SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurul Aini, A.Md.Bid.
2. Tempat / Tanggal Lahir : Jelateng Barat, 11 Februari 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan / Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : VII
7. Status Kepegawaian : ASN PPPK
8. Jabatan Struktur / Fungsional : Bidan Terampil
9. Jenis Kepegawaian : ASN PPPK
10. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Lombok Tengah
11. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
12. Digaji Menurut PP No 05 Tahun 2024 dengan gaji pokok = Rp.2.858.800
13. Alamat Tempat Tinggal / No. Telp : Sempelek Desa Pengadang, Kec. Praya Tengah. No: 081953219719

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………sebulan :
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ……………………………………………………………sebulan :
c. Kawin Sah dengan

Tanggal
Namaisteri / Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
suamiTanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

02-01-1986
1 Wirasandi 12-04-2013 Wiraswasta 1.500.000
(38)

Mempunyai ANAK – ANAK seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya: SATU ( 2 ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Lombok Tengah, 03 Mei 2024

Kepala Puskesmas Pengadang Yang menerangkan

H. Lalu Azhar, SKM Nurul Aini, A.Md. Bid.

NIP. 196812311989031072 NIP. 199202112024212010
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.

Status Tidak 1. Diangkat menurut :

anak Belum / mendapat: Tanggal a. Putusan Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah /
Nama (ak)/ pernah 1. Bea siswa / meninggalnya Negeri
Urut lahir kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
(at)/ kawin darmasiswa / diceraikanya b. Hukum Adopsi
(aa) 2. Ikatan dinas Ayah/Ibu bagi keturunan
Tionghoa

1 M. Arkanul Iman Ak 27-12-2013 Belum SD Wirasandi Nurul Aini - -

2. Elifa Shanum Ak 05-09-2022 Belum - Wirasandi Nurul Aini - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Tidak mendapat :
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak)/ pernah
Urut lahir kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
(at)/ kawin
2. Ikatan dinas
(aa)

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.