SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Ulfa Fauzanah, S.Farm, Apt

2. NIP / No.Karpeg : 198112062010012018
3. Tempat / tanggal lahir : Kendal, 06-12-1981
4. Jenis kelamin : perempuan
5. Agama : islam
6. Kebangsaan : indonesia
7. Pangkat / Golongan : IV a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
9. Unit Kerja : instalasi Farmasi
10. Pada Instansi Dep./Lemb. : RSUD Oku Timur
11. Masa Kerja golongan : 10 Th
12. Alamat / Tempat tinggal : Tegalrejo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp..................................................... sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………………sebulan
d. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur)
1. M. Jauhari Nasuha Kary. BLUD Rp. 750.000
e. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at),ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at),ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri tetapi tidak masuk dalam daftar
gaji.
f. Jumlah anak seluruhnya Dua(2) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku,dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui, Tulus Ayu, November 2020

Direktur RSUD OKU Timur Yang menerangkan

dr.Sugihartono,M.Sc Ulfa Fauzanah, S.Farm, Apt

NIP. 197606302005011003 NIP. 198112062010012018
I. Anak kandung (ak) ANAK TIRI (ak) ANAK ANGKAT (aa) Yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Mendapat 1. Diangkat menurut

1. Bea / Darma Lahir dari perkawainan Tanggal a. Putusan Pengadilan
Status Anak Belum Bersekolah / siswa meninggalnya / negeri
No Nama (AK) / (AT) / Tanggal lahir / kuliah pada 2. Ikatan dinas Nama Ayah Nama ibu diceraikannya b. Hukuman adopsi bagi
(AA ) 1) pernah ayah / ibu keturunan tionghoa
kawin

1 Muhammad AK 18-01-2007 SMP N1 Muhammad Ulfa

Yusuf yanuar belitang jauhari nasuha fauzanah
hamim
2 Muhammad AK 01-02-2012 Sd IT attaqwa Muhammad Ulfa
Aditya gumawang Jauhari Nasuha fauzanah
Naufal Hamim

II. Anak Kandung (ak),Anak Tiri (ak),Anak Angkat(aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji

Mendapat Bekerja atau tidak 1.Diangkat menurut

Status Anak Belum /pernah Bersekolah / 1.Bea siswa / Darma siswa bekerja a. Putusan Pengadilan
No Nama (ak) / (at) / Tanggal lahir kawin kuliah pada 2.Ikatan Dinas negeri
(aa) 1) b.Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa