DAFTAR KELUARGA TAHUN 2022

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN ANAK DAN LAIN SEBAGAINYA

DARI KABUPATEN BOYOLALI

PERHATIAN Yang bertanda tangan di bawah ini

Harap daftar ini dipahami 1. Nama : Naim Kurniatin, S.Pd
terlebih dahulu baru kemudian 2. NIP : 199204092022212012
diisi sebenar - benarnya 3. Tanggal lahir : 09 April 1992
4. Golongan : IX
5. Tempat Tugas : SD N 1 Tanjungsari
Kec Banyudono
6. Alamat : Pendekan Rt.01/Rw.01,
Jatisari, Sambi, Boyolali

Menerangkan dengan sesungguhnya/sebenarnya sbb :

A. ISTRI/SUAMI YANG SAH
(Yang sekarang, yang telah cerai/meninggal dunia)

Kelahiran Perkawinan Cerai/Meninggal

No Nama Pekerjaan
Tanggal Tempat Tanggal Tempat Tanggal Tempat

1. Rifky Eka 14-1- Boyolali 27-2-2020 Boyolali - - Karyawan

Rachman 1996 Swasta

B. ANAK KANDUNG (DIBAWAH 21 TH)

Kelahiran Sekolah
Lahir dari Perkawinan
No Nama Tanggal Tempat (Alamat
dengan Ayah/Ibu
Sekolah)

1. Zahsy Asfa Almahyra 27-11- Boyolali Rifky Eka Rachman / Naim Belum sekolah
2020 Kurniatin

C. ANAK TIRI (DIBAWAH UMUR 21 TAHUN)

Kelahiran Lahir dari Alamat

No Nama Tanggal Tempat Perkawinan (Ayah/Ibu) Keterangan
dengan Ayah/Ibu hidup/mati

- - - - - -

Periksa sebalik………………
 D. ANAK ANGKAT

Kelahiran Nama pekerjaan serta Diangkat mulai

alamat orang tuanya tanggal dan
No Nama Keterangan
Tanggal Tempat sendiri(masih tersebut proses
hidup/meninggal dunia) tanggal No.dari

- - - - - -

Selanjutnya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak – anak tersebut Sub.B.C.dan D

diatas tidak /belum kawin dan tidak berpenghasilan sendiri ( Belum bekerja dan tidak menerima ikatan
Dinas / Bea Siswa ) dan tidak dimintakan tunjangan anak dan sebagainya kepada lain jawatan/Instansi
serta menjadi tanggungan sepenuhnya.
Apabila keterangan – keterangan di atas tidak benar, maka yang bertanda tangan di bawah ini
insaf bahwa ia dapat dituntut di muka hakim, kecuali itu sanggup pula mengembalikan uang yang tidak
semestinya diterima.

Boyolali, 8 Juni 2022

Tanda tangan pegawai yang bersangkutan

NAIM KURNIATIN, S.Pd

NIP. 199204092022212012

MENGETAHUI MENGETAHUI

Kebenaran keterangan tersebut di atas Camat : SAMBI

Tanggal 8 Juni 2022
Kepala Desa Donohudan

JIYONO SAWITRI DANIK RAHAYUNI, S.E, M.M

NIP.19700901 199503 2 004

Nomor : / /
TELAH DITITISKAN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI
MENGETAHUI /SETUJU

Diberikan tunjangan anak dan sebagainya terhitung mulai bulan……………………………….sampai

ada perubahan, untuk anaknya sebanyak :………………………….(…………………………………..)
Keluarga terdiri dari pegawai sendiri, istri/suami dan ………….Anak,atau semua …….(………...)Jiwa.

Disahkan tanggal :………………………………..

A.n. BUPATI BOYOLALI
Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan Dan
Pelatihan Daerah

______________________________
NIP. ………………………….