SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : Mufiidatul Aslamiyah, S.Pd NI PPPK. 199503292024212009

2 Tempat / tgl. Lahir : Samarinda, 29 Maret 1995
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Kebangsaan : Indonesia
6 Pangkat / Golongan : IX
7 Jabatan Strukturil / Fungsional : Tenaga Fungsional Tertentu / Guru
8 Pada Instansi, Dep. / Lembaga : SD Negeri 000 Muara Badak
9 Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan ………
Masa Kerja seluruhnya ……. Tahun ….. Bulan
10 Gaji menurut : PP No. 11 Thn 2024 Dengan gaji pokok Rp. 3.203.600,-
11 Alamat tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………………………… sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………… sebulan
c. kawin syah dengan :
Nama isteri / Tanggal Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
suami tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan

1 Syafiul Hadi 8/10/1989 6/10/2019 Guru Honor Rp 2,000,000

d. mempunyai anak - anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji,
e. Jumlah anak seluruhnya 4 ( empat ) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.-

Mengetahui : Samboja Barat, 16 April 2024

Kepala Sekolah, Yang menerangkan,

Rohman Bin Alfan, S.Pd Mufiidatul Aslamiyah, S.Pd

NIP. 19xxxxxxx NI PPPK. 199503292024212009
 Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III/a
Penata Muda Tk.I / III/b
Penata / III/c
Penata Tk.I / III/d
diisi sesuai dgn SK PPPK
diisi sesuai dgn SK PPPK Pembina Tk.I / IV/b
cukup jelas Pembina Utama Muda / IV/c
cukup jelas
jangan dirubah
jangan dirubah
jangan dirubah
diisi sesuai dgn SK PPPK
jangan dirubah

jangan dirubah
diisi sesuai dgn KTP

diisi sesuai dgn buku/akta nikah

cukup jelas boleh diganti

sesuai dgn tmt sk

cukup jelas
lanjut ke HAL.2
print outnya kertas F4
 D A F T A R A N A K
1. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Status Belum Bersekolah Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan
No. anak Pernah Kuliah pada 1. Bea Siswa / Darma Siswa Nama Nama Tanggal 1) diangkat menurut
(ak) Kawin 2. Ikatan Dinas Ayah Ibu Meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan Negeri
Urut Nama (at) Tanggal diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
(aa) Lahir ayah/ibu 2) Tiong Hwa
1)

1 diisi sesuai dgn akte lahir ak

2 diisi sesuai dgn akte lahir ak

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Belum Bersekolah/ Tidak mendapat

No. Anak Pernah Kuliah pada 1. Bea Siswa / Darma Siswa
Nama (ak) Tanggal Kawin 2. Ikatan Dinas Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
(at) Lahir
Urut

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang meninggal dunia atau diceraikan