SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Mufiidatul Aslamiyah, S.Pd NIP. 199503292024212009
2. Tempat / Tgl. Lahir : Samarinda, 29 Maret 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : IX
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Ahli Pertama
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Masa Kerja Tambahan Bulan Masa
Kerja seluruhnya ........ Tahun ... Bulan
10. Gaji Menurut : PP. No. 10 Tahun 2008 dengan gaji pokok Rp 3.203.600
11. Alamat tempat tinggal : Jalan Soekarno-Hatta KM.45 RT.03 Kel. Bukit Merdeka
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya Mufiidatul Aslamiyah
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai .....................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp................................Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp................................Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Penghasilan
NO Pekerjaan Keterangan
suami tanggungan Sebulan
Kelahiran Perkawinan

1 SYAFIUL HADI 10-08-1989 10-06-2019 GURU 2.000.000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
Belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bukit Merdeka, 17 April 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang menerangkan,

ROHMAN BIN ALFAN, S.Pd MUFIIDATUL ASLAMIYAH, S.Pd

NIP. 197807032008011020 NI PPPK. 199503292024212009