SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MARIATI, S.Pd.SD

2. Tempat Tanggal Lahir : Bone, 17 Agustus 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Kelas Ahli Pertama
7. Pangkat/Golongan : IX
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : SDN No. 238 Mallaulu
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut PP : Nomor 98 Tahun 2020
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. RA. Kartini, Desa Puncak Indah Malili

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

..........................................................
..........................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . Bulan
b. Mempunyai pensiun janda/duda Rp . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . .Bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Istri/Suami/Anak Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)

1. Mahmuddin 19 September 1982 18 Maret 2007 PNS Menunjang

2. Muh. Fais 18 Januari 2008 - Pelajar AK

3. Latifa Ramadani 30 Juni 2016 - Belum AK

Sekolah

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang anak (yang menjadi tanggungan termasuk / yang tidak
termasuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan perundang-undangan yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Malili, 13 Juli 2022

Kepala Sekolah Yang menerangkan

JUPRI, S.Pd.,M.Si. MARIATI, S.Pd.SD

NIP 19791009 200801 1 012 NI PPPK 19830817 202112 2 007

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat