SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NASRI, SE NIP. 19630309 198603 1
022
2. Tempat/tgl Lahir` : Matur / 09-03-1963
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pramu
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I (III/B)
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : UPTD BLK Payakumbuh Disnakertrans Prov. Sumbar
9. Masa Kerja golonga :19 Tahun 09 Bulan Masa kerja tambahan.......................
Masa Kerja Seluruhnya : 34 Tahun 09 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 08 Thaun 2009
11. Alamat / Tempat tinggal : Perumahan Grya Piliang Asri Kel. Piliang
Kec. Payakumbuh Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
.............................................................................................................................
Dengan Mendapatkan Penghasilan Rp....................................Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp.....................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
NO Nama Tanggal Pekerjaan Keterangan
istri/suami/anak Kelahir Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
tanggungan an
(umur)
1. Marni 11-08- 17-02-1992 PNS Istri
1963

d. Jumlah anak seluruhnya : (Yang Menjadi tanggungan termasuk yang tidak

masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Payakambuh, 31 Desember 2022
Kepala Yang Menerangkan,

EDDY WARDI, SH NASRI, SE

NIP. 195607 198102 1 002 NIP. 19630309 198603 1 008

CATATAN
AK: Anak Kandung
AT: Anak Tiri
AA: Anak Angkat