Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a / Tgt. Tgl.Lahir : Dra. Yayuk Purnamning Rahayu / Bondowoso, 09/01/1962

2. N i p : 19620109 198803 2 002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jab. Struktural / Fungsional : Pengelola Sarana dan Prasarana
7. Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK I (III.d)
8. Pada Instansi , Dep / Lembaga : UPT SPF SMPN 2 Tenggarang Kec. Tenggarang
9. Masa Kerja Golongan : 31 Th 00 Bl
MK Tambahan
31 Th 01 Bl MK Seluruhnya
10. A l a m a t/Tempat tinggal : Kelurahan Blindungan RT.
Kecamatan Bondowoso, Kabupaten Bondowoso

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai………………………………
dengan penghasilan sebesar Rp………-…………
b. Mempunyai pensiunan/Pensiun janda Rp………-…………
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No. Tanggungan Sekolah
Kelahiran/Umur Perkawinan
1.
2.
3.
4

d. Jumlah anak seluruhnya : ..……. yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui Tengarang, 03 Maret 2018

Korwil Kecamatan Bidang Pendidikan Yang membuat pernyataan
Kecamatan Tenggarang

H. KUSNADI, S.Pd Dra. YAYUK PURNAMANING R

NIP. 19620202 198303 1 024 NIP. 19620109 198803 2 002

Model DK
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a / Tgt. Tgl.Lahir : Drs. Murakabah / Sumenep, 10/12/1961

2. N i p : 19611210 198504 1 002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jab. Struktural / Fungsional : Guru
7. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK I (IV/b)
8. Pada Instansi , Dep / Lembaga : SDN Tenggarang 3 Kec. Tenggarang
9. Masa Kerja Golongan : 28 Th 00 Bl
MK Tambahan
34 Th 01 Bl MK Seluruhnya
10. A l a m a t/Tempat tinggal : Jl. Raya situbondo RT.01/01 Desa Bataan
Kecamatan Tenggarang, Kabupaten Bondowoso

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai………………………………
dengan penghasilan sebesar Rp………-…………
b. Mempunyai pensiunan/Pensiun janda Rp………-…………
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No. Tanggungan Sekolah
Kelahiran/Umur Perkawinan
Ibu. Rumah Istri
1. Zahratus Sakdiyah 05/07/1971 04/01/1991
Tangga Tertunjang
AK Tidak
2. Zainullah Zuhri 29/10/1992 - Dosen
Tertunjang
AK
3. Annuril Aydha Afshilina 07/04/1998 - Kuliah
Tertunjang
AK
4 Alya Kholadad Dalilah 18/06/2003 - Sekolah
Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : ..3……. yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui Tengarang, 08 Mei 2019

Kepala SDN Tenggarang 3 Yang membuat pernyataan
Kecamatan Tenggarang

KARMINI, S.Pd Drs. MURAKABAH

NIP. 19610304 198112 2 002 NIP. 19611210 198504 1 002

Model DK
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a / Tgt. Tgl.Lahir : Saniwati, S.Pd / Bondowoso, 01/01/1966

2. N i p : 19660101 198702 2 002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jab. Struktural / Fungsional : Kepala TK
7. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
8. Pada Instansi , Dep / Lembaga : UPT Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kec. Tenggarang
9. Masa Kerja Golongan : 24 Th 00 Bl
MK Tambahan
30 Th 01 Bl MK Seluruhnya
10. A l a m a t/Tempat tinggal : Jl. Pakisan RT.34/RW.10 Desa Bataan
Kecamatan Tenggarang, Kabupaten Bondowoso

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai………………………………
dengan penghasilan sebesar Rp………-…………
b. Mempunyai pensiunan/Pensiun janda Rp………-…………
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No. Tanggungan Sekolah
Kelahiran/Umur Perkawinan
Bondowoso,
1. Misil 26/07/1987 Pensiunan Suami
07/05/1959
Ocvitalayli Pramita Bondowoso, AK Tidak
2. 07/06/2010 Swasta
Ridanti 20/10/1988 Tertunjang
Muhammad Agung Bondowoso, AK
3. - Kuliah
Taufiqurrachman 22/02/1995 Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : ..2……. yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui Tengarang, 18 Desember 2017

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Yang membuat pernyataan
Kecamatan Tenggarang

Drs. H. YANTO EDY ANTONO, M.Pd SANIWATI, S.Pd

NIP. 19640102 198303 1 002 NIP. 19660101 198702 2 002

Model DK
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a / Tgt. Tgl.Lahir : Robiah, S.Pd / Banyuwangi, 11/01/1960

2. N i p : 19600111 198201 2 007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jab. Struktural / Fungsional : Guru
7. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK I (IV/b)
8. Pada Instansi , Dep / Lembaga : SDN Tenggarang 3 Kec. Tenggarang
9. Masa Kerja Golongan : 32 Th 00 Bl
MK Tambahan
33 Th 00 Bl MK Seluruhnya
10. A l a m a t/Tempat tinggal : Jl. Raya situbondo RT.02/01 Kel. Tenggarang
Kecamatan Tenggarang, Kabupaten Bondowoso

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai………………………………
dengan penghasilan sebesar Rp………-…………
b. Mempunyai pensiunan/Pensiun janda Rp………-…………
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No. Tanggungan Sekolah
Kelahiran/Umur Perkawinan
Suami
1. Suyono 07/04/1953 24/08/1981 Pensiunan
Tertunjang
AK Tidak
2. Nurmalia 29/12/1981 - Swasta
Tertunjang
AK Tidak
3. Silvia 09/02/1983 - Swasta
Tertunjang
AK Tidak
4 RifkY Chandra 08/01/1988 - Swasta
Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : ..3……. yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui Tengarang, 02 Januari 2020

Kepala SDN Tenggarang 3 Yang membuat pernyataan
Kecamatan Tenggarang

TIA SETIADI, S.Pd, M.Pd ROBIAH, S.Pd

NIP. 19621224 198303 1 005 NIP. 19600111 198201 2 007