Contoh Model DK Bujang

Model DK
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ANDI
2. NIP : 199409062017081002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Pegawai : PPPK
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru SD Dabasah
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun
10. Alamat : Kauman Baru Rt.13/05 Tenggarang Bondowoso

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan penghasilan sebesar Rp. ........................-...................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ........................-...................... sebulan
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagi berikut :

NO Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah
( Umur )

d. Jumlah Anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Bondowoso, Juni 2021

Kepala Sekolah SD Dabasah Yang menerangkan

SLAMET, S.Pd ANDI

Pembina Tk.I NIP. 199409062017081002
NIP. 197306021993021002
KEPALA BAGIAN HUMAS DAN
PDESETDA KAB. BONDOOSO
Drs. BAMBANG SOEKWAN,MM
NIP. 19660405 199503 1 001