Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Model DK Mamlu

    Diunggah oleh

    mamlu
    1 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Model DK Mamlu - Copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan1 halaman

    Model DK Mamlu

    Diunggah oleh

    mamlu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Model DK.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    1. Nama / NIP : Mamlu Atur Rohimah, Amd. Kep / 198909252022042001
    2. Tempat / Tanggal Lahir : Bondowoso, 25 September 1989
    3. Jenis Kelamin : Perempuan
    4. Agama : Islam
    5. Status Kepegawain : CPNS (Calon Pegawai Sipil Negara)
    6. Jabatan Struktural/Fungsional : Pelaksana / Terampil Perawat
    7. Pangkat / Golongan : - / IIc
    8. Instansi / Satker : UPTD Puskesmas Tegalampel / Dinas Kesehatan
    Kabupaten Bondowoso
    9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
    10. Alamat : Jl. Plampang Utara RT 16 RW 04 Desa Rejoagung,
    Kecamatan Sumber Wringin, Kabupaten Bondowoso.

    Menerangkan dengan sesungguhnya


    a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: ( - )
    Dengan mendapatkan penghasilan sebesar ( - )
    b. Mempunyai pensiun/pensiun janda sebesar ( - )
    c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut:

    No Nama Tanggal Pekerjaan/ Keterangan


    Lahir Perkawinan Sekolah
    1 Mamlu Atur Rohimah 25 – 09 – 1989 - Perawat D

    d. Jumlah Anak seluruhnya : ( - ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
    masuk dalam daftar gaji.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
    (palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku
    dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
    menjadi hak saya.

    Mengetahui, Bondowoso, 5 Desember 2022


    KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Menerangkan
    KABUPATEN BONDOWOSO

    dr. TITIK ERNA ERAWATI Mamlu Atur Rohimah, Amd. Kep


    Pembina 19940101 202204 2 002
    NIP. 19771231 200501 2 014

    Catatan: Keterangan D = Ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatatat

    Anda mungkin juga menyukai