SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : MUHAMMAD ISMAIL Bahtiar, Amd.Kep
199505242020121004,
2. Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 24-05-1995
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struk / Fungs : Perawat Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/C
8. Intansi / Satker : Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Gempol
9. Masa Kerja Gol : 3 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : Gaji Pokok 01-12-2020 80% X Rp 2.301.800 = Rp 1.841.440
11. N I K : 321524240595003
12. NPWP : 85.606.869.7-433.000
13. No. TLP : 085772119208
14. Alamat : KP Babakan Jawa RT 001 RW 012 Desa Bojongloa
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung.
Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar :
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar :
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Pekerjaan keterangan
Lahir Perkawinan
1 Muhammad Ismail Bahtiar,
24-05-1995 16-12-2018 CPNS Diri Sendiri
Amd.Kep
2.
Iis Hermawati, Amd.Kep 12-11-1995 16-12-2018 Perawat Ditunjang B
3
Rafa Arrasya Bahtiar 22-09-2019 - - Ditunjang B
4

d. Jumlah anak seluruhnya :

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.
Mengetahuai : Karawang, 20 Januari 2020
Plt. Kepala Dinas Kesehatan yang menerangkan
Kabupaten Karawang

drg. NANIK JODJANA, MKM MUHAMMAD ISMAIL BAHTIAR,

Amd.Kep
NIP.19631123 199103 2 009 NIP.199505242020121004
Catatan : Keterangan B = Ditunjang T= Tdk Ditunjang, C=Dicatat