SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;

2. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Subang;

3. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di lingkungan

Pemerintah Kabupaten Subang;

4. Tidak akan menuntut untuk suatu jabatan tertentu;

5. Dalam membuat Daftar Riwayat Hidup (DRH) maupun Surat Pernyataan serta
menyampaikan berkas-berkas sudah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
valid dan dapat dipertanggungjawabkan;

6. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
paling singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai
Pegawai Negeri Sipil pada instansi Pemerintah Kabupaten Subang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Instansi Pemerintah Kabupaten Subang. Apabila
dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun baik pidana maupun perdata yang akan dijatuhkan terhadap saya.

………………,  ............... 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.
10.000,-

(…………………………….)