Kepada Yth.

:
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah BUPATI TEMANGGUNG
Kabupaten Temanggung Tahun di _
2021 TEMANGGUNG

Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten

Temanggung Nomor ................ tanggal .... ................... 2021 tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Temanggung
Formasi Tahun 2021, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Swastika Maharani,Amd

Tempat tanggal lahir : Purworejo, 30 Nopember 1993
Alamat lengkap : Brondongrejo Rt 1 Rw 1,Kec.Purwodadi, Kab.Purworejo
Pendidikan : D-III Rekam Medis
No HP/Telp. : 089643644408
Alamat e-mail : swastikamaharn@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan CPNS

Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021, untuk formasi
jabatan....................pada unit kerja........................................................dengan
kualifikasi pendidikan..........
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami unggah berkas- berkas
persyaratan yang terdiri :
1. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas foto terbaru latar belakang merah;
3. Asli Ijazah;
4. Asli Transkrip nilai lengkap;
5. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Temanggung dan Bersedia Tidak Mengajukan Pindah Paling Singkat 10
(Sepuluh) Tahun Sejak Diangkat PNS;
7. Asli Surat Keterangan Sehat jasmani dan tidak buta warna dari Dokter
Pemerintah/Puskesmas;
8. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana/ Penjara dan Tidak Pernah
Diberhentikan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian,
dan Pegawai Swasta (termasuk BUMD);
9. Asli/Copy Akreditasi PTN maupun PTS yang telah terakreditasi oleh
BANPT dan atau Pusdiknakes/LAM-PTKes serta terdaftar dalam Forlap
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi sesuai dengan
tahun kelulusan, bagi pelamar umum;
10. Asli Surat Tanda Register (STR) bukan internship yang masih berlaku
bagi tenaga kesehatan yang dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional,
Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) atau Lembaga/Instansi
yang berwenang;

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

Materai
Rp.
10.000,-Ttd (… )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Swastika Maharani,Amd

Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 30 Nopember 1993
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Rekam Medis
Alamat : Brondongrejo Rt 1 Rw 1, Kec. Purwodadi, Kab. Purworejo

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Warga Negara Indonesia yang
bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
pelamar CPNS Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila dikemudian
hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

………………, ............... 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.
10.000,-

(………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Swastika Maharani,Amd

Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 30 Nopember 1993
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Rekam Medis
Alamat : Brondongrejo Rt 1 Rw 1, Kec.Purwodadi, Kab. Purworejo

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; dan

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan

keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran (NIK)
atau data input pendaftaran peserta atau berkas administrasi sesuai ketentuan;

6. Semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran diisikan secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen asli, apabila data yang diisikan tidak
benar, maka bersedia dinyatakan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat pelamar CPNS
Pemerintah Kabupaten Temanggung Formasi Tahun 2021. Apabila dikemudian
hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi apapun
yang akan dijatuhkan terhadap saya.

………………, ............... 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.
10.000,-
(………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Swastika Maharani,Amd

Tempat tanggal lahir : Purworejo, 30 Nopember 1993
Agama : Islam
Alamat lengkap : Brondongrejo Rt 1 Rw 1, Kec. Purwodadi, Kab. Purworejo

Dengan ini menyatakan dengan ssesungguhnya, bahwa saya:

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja

sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

………………, ............... 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.
10.000,-
(………………….)