FORMAT SURAT LAMARAN

Magetan, 09 Juli 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Magetan
di
MAGETAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurul Puji Astutik, S.Kep.,Ners
Tempat, Tanggal Lahir : Magetan, 20 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : NERS / Fakultas Ilmu Kesehatan)
IPK : 3,96
Jabatan yang dilamar : - Ahli Pertama Perawat (NERS)
- Formasi Cumlaude
- UPTD Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman
Alamat Domisili : Dsn.Ngrandu Rt 05 Rw 01 Ds Sumberagung Kec.Plaosan
Nomor Telepon/HP : 087765265382
Email : nurul.pujiastutik@gmail.com
dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Magetan Tahun Anggaran 2021 sebagai Ahli Pertama Perawat
(NERS) di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Magetan
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan (bagi semua Pelamar);
2. Scan Asli Ijazah (bagi semua Pelamar);
3. Scan Asli Transkrip Nilai (bagi semua Pelamar);
4. Scan Asli Surat Tanda Registrasi / STR (khusus bagi pelamar jabatan kesehatan yang
diwajibkan);
5. Scan Asli/Fotocopy Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat
kelulusan (khusus Pelamar CPNS);
6. Scan Asli Surat Keterangan Dokter terkait jenis/tingkatan disabilitas (bagi Pelamar
Disabilitas baik yang melamar pada formasi disabilitas maupun formasi umum, jika bukan
pelamar disabiltas tidak perlu);
7. Scan Asli Sertifikat/Surat Keterangan Lulus “Dengan Pujian/cumlaude (bagi Pelamar
Cumlaude);
8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah
Kabupaten Magetan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT CPNS (bagi Pelamar CPNS dan Penyandang Disabilitas);
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari
ditemukan data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Pemerintah Kabupaten Magetan
Tahun Anggaran 2021.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.
Hormat saya,

Nurul Puji Astutik

 FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK
PINDAH INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Puji Astutik
Tempat dan tanggal lahir : Magetan, 20 Oktober 1994
Pendidikan : NERS
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Perawat
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Dsn. Ngrandu Rt 05 Rw 01 Ds.Sumberagung Kecamatan
Plaosan Kabupaten Magetan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil
Negara;
3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai
formasi awal CPNS;
4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi
awal CPNS;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten
Magetan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT CPNS;
6. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hokum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Magetan , 09 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Nurul Puji Astutik

 FORMAT SURAT PENGALAMAN KERJA

KOP DINAS/LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Instansi/Lembaga : ......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Jabatan/Tugas/Pekerjaan :
Unit Kerja :
Alamat :

Telah secara nyata dan sah melaksanakan tugas sebagai ……………… dengan jabatan
.............. pada .........................secara terus-menerus sejak tanggal ......................... s/d
sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut di pengadilan.

……………., ……………… 2021

Yang membuat pernyataan,
*)

( ..................................................... )
.............................................
NIP.

*) Tulislah nama jabatan dari Pejabat paling rendah Pejabat Eselon II Pimpinan
instansi Pemerintah atau Direktur/Kepala Divisi HRD/Ketua Yayasan lembaga
swasta tempat yang bersangkutan bekerja.