BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit infeksi adalah salah satu penyakit yang masih sering terjadi di

dunia. Salah satu penyakit infeksi yang mengenai tulang adalah osteomielitis.

Osteomielitis umumnya disebabkan oleh bakteri, namun jamur dan virus juga bisa

menjadi penyebabnya. Osteomielitis dapat mengenai tulang-tulang panjang,

vertebra ,tulang pelvic, tulang tengkorak dan mandibula.(1)

Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan

struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman

piogenik.Staphylococcus adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90%

kasus osteomyelitis akut. Organisme lainnya termasuk Haemophilus influenzae

dan salmonella. Pada masa anak-anak penyebab osteomyelitis yang sering terjadi

ialah Streptococcus, sedangkan pada orang dewasa ialah Staphylococcus.

Banyak mitos yang berkembang tentang penyakit ini, seperti diyakini

bahwa infeksi akan berlanjut menyebar pada tulang dan akhirnya seluruh tubuh,

padahal hal yang sebenarnya adalah osteomielitis tidak menyebar ke bagian lain

tubuh karena jaringan lain tersebut punya aliran darah yang baik dan terproteksi

oleh sistem imun tubuh. Kecuali apabila terdapat sendi buatan di bagian tubuh

yang lain. Dalam keadaan ini, benda asing tersebut menjadi pathogen. Secara

umum, terapi infeksi tulang bukanlah kasus yang emergensi. Tubuh memiliki

mekanime pertahanan yang mempertahankan agar infeksi tetap terlokalisasi di

daerah yang terinfeksi.

1
 Osteomielitis dapat terjadi pada semua usia tetapi sering terjadi pada anak-

anak dan orang tua, juga pada orang dewasa muda dengan kondisi kesehatan yang

serius.Diagnosis infeksi tulang dan sendi biasanya dapat dibuat dari tanda-tanda

yang tampak pada pemeriksaan fisik. Pada lokasi perifer seperti efusi sendi dan

dan nyeri pada metafisis yang terlokalisir, dengan atau tanpa pembengkakan,.

Namun pada panggul, pinggul, tulang belakang, tulang belikat dan bahu,

penegakan diagnosis terjadinya infeksi sulit untuk ditentukan. Sehingga,

pemeriksaan penunjang, dalam hal ini, pencitraan dapat memudahkan dan

menegakkan diagnosis dari osteomielitis. Pemeriksaan pencitraan radiaografi

yang dapat dilakukan ialah foto polos, Computed Tomography (CT) scan,

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan radionuklir. Pemeriksaan tersebut dapat

memudahkan dokter dalam menegakkan diagnosis osteomielitis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Tulang

2.1.1. Anatomi Tulang

2
 Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intra-seluler. Tulang

berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis

menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Proses

mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Dalam tubuh manusia

terdapat 206 tulang yang dapat diklasifikasikan dalam lima kelompok

berdasarkan bentuknya, antara lain:

a. Tulang panjang (Femur, Humerus)

Terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis dan dua ujung yang

disebut epifisis. Di sebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis . Di

antara epifisis dan metafisis terdapat daerah tulang rawan yang tumbuh, yang

disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan. Tulang panjang tumbuh

karena akumulasi tulang rawan di lempeng epifisis. Tulang rawan digantikan

oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblas, dan tulang memanjang.

Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat. Epifisis dibentuk dari

spongy bone(cancellousatau trabecular). Pada akhir tahun-tahun remaja

tulang rawan habis, lempeng epifisis berfusi, dan tulang berhenti tumbuh.

Hormon pertumbuhan, estrogen,dan testosteron merangsang pertumbuhan

tulang panjang. Estrogen, bersama dengan testosteron, merangsang fusi

lempeng epifisis. Batang suatu tulang panjang memiliki rongga yang disebut

kanalis medularis. Kanalis medularis berisi sumsum tulang.

3
b. Tulang pendek (carpals) dengan bentuk yang tidak teratur, dan inti dari

cancellous (spongy) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat.

c. Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri atas dua lapisan tulang padat dengan

tulang concellous sebagai lapisan luarnya.

d. Tulang yang tidak beraturan (vertebrata) sama seperti dengan tulang pendek.

e. Tulang sesamoid merupakan tulang kecil, yang terletak di sekitar tulang yang

berdekatan dengan persediaan dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial,

misalnya patella(kap lutut).

Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri

atas tiga jenis dasar, yaitu; osteoblas, osteosit dan osteoklas.

1. Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan

matriks tulang. Adapun matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% subtansi

dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida) dan proteoglikan. Matriks

merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik ditimbun.

Selanjutnya, osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan

fungsi tulang dan terletak dalam osteon (unit matriks tulang).

4
 Sementara osteoklas adalah sel multinuclear(berinti banyak) yang berperan

dalam penghancuran, resorpsi dan remosdeling tulang. Osteon merupakan

unik fungsional mikroskopis tulang dewasa. Di tengah osteon terdapat

kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang

dinamakan lamella.

2. Di dalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi melalui prosesus

yang berlanjut ke dalam kanalikuli yang halus (menghubungkan pembuluh

darah sejauh kurang dari 0,1 mili meter). Tulang diselimuti oleh membran

fibrous padat yang dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi ke

tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan

tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan

limfatik.
3. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast, yang

merupakan sel pembentuk tulang.

Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum

tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklast, yang

melarutkan tulang untuk memelihara rongga sumsum, terletak dekat endosteum

dan dalam lacuna howship (cekungan pada permukaan tulang)

Struktur tulang dewasa terdiri dari 30% bahan organik (hidup) dan 70%

endapan garam. Bahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 90%

serat kolagen dan kurang dari 10% proteoglikan (protein plus sakarida). Deposit

garam terutama adalah kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium

karbonat, dan ion magnesium. Garam-garam menutupi matriks dan berikatan

dengan serat kolagen melalui proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan

tulang memiliki kekuatan tensif (resistensi terhadap tarikan yang meregangkan).

5
Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi

(kemampuan menahan tekanan). Pembentukan tulang berlangsung secara terus

menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan

pembentukan tulang berubah selama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh

rangsangan hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada

suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas.

Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon

terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu

pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari

garam-garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama

beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian

dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan

terbentuknya tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang

menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem

saluran mikroskopik di tulang. Kalsium adalah salah satu komponen yang

berperan terhadap tulang, sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalarni

kristalisasi. Garam nonkristal ini dianggapsebagai kalsium yang dapat

dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat antara tulang, cairan

interstisium, dan darah. Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi

secara bersamaan dengan pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena

aktivitas sel-sel yang disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik

multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di

tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang

mencerna tulang dan memudahkan fagositosis. Osteoklas biasanya terdapat pada

6
hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi

sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul

osteoblas. 0steoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang

baru.

Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan

tulang baru yang lebih kuat. Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan

osteoklas menyebabkan tulang terus menerus diperbarui atau mengalami

remodeling. Pada anak dan remaja, aktivitas osteoblas melebihi aktivitas

osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan menebal. Aktivitas

osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih dari fraktur.

Pada orang dewasa muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas biasanya setara,

sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktivitas

osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang.

Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang-tulang yang mengalami

imobilisasi. Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi aktivitas

osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah.

Aktivitas osteoblas dan osteoklas dikontrol oleh beberapa faktor fisik dan hormon.

Faktor-faktor yang mengontrol aktivitas osteoblas dirangsang oleh olah raga dan

stres beban akibat arus listrik yang terbentuk sewaktu stres mengenai tulang.

Fraktur tulang secara drastis merangsang aktivitas osteoblas, tetapi mekanisme

pastinya belum jelas. Estrogen, testosteron, dan hormon perturnbuhan adalah

promotor kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan

tulang dipercepat semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormon-hormon

tersebut. Estrogen dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang panjang

7
berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epifisis (ujung

pertumbuhan tulang). Sewaktu kadar estrogen turun pada masa menopaus,

aktivitas osteoblas berkurang. Defisiensi hormon pertumbuhan juga mengganggu

pertumbuhan tulang. Vitamin D dalam jumlah kecil merangsang kalsifikasi tulang

secara langsung dengan bekerja pada osteoblas dan secara tidak langsung dengan

merangsang penyerapan kalsium di usus. Hal ini meningkatkan konsentrasi

kalsium darah, yang mendorong kalsifikasi tulang. Namun, vitamin D dalam

jumlah besar meningkatkan kadar kalsium serum dengan meningkatkan

penguraian tulang. Maka, vitamin D dalam jumlah besar tanpa diimbangi kalsium

yang adekuat dalam makanan akan menyebabkan absorpsi tulang.

Ada pun faktor-faktor yang mengontrol aktivitas osteoklas terutama dikontrol oleh

hormon paratiroid. Hormon paratiroid dilepaskan oleh kelenjar paratiroid yang

terletak tepat di belakang kelenjar tiroid. Pelepasan hormon paratiroid meningkat

sebagai respons terhadap penurunan kadar kalsium serum. Hormon paratiroid

meningkatkan aktivitas osteoklas dan merangsang pemecahan tulang untuk

membebaskan kalsium ke dalam darah. Peningkatan kalsium serum bekerja secara

umpan balik negatif untuk menurunkan pengeluaran hormon paratiroid lebih

lanjut. Estrogen tampaknya mengurangi efek hormon paratiroid pada osteoklas.

Efek lain hormon paratiroid adalah meningkatkan kalsium serum dengan

menurunkan sekresi kalsium oleh ginjal. Hormon paratiroid meningkatkan

ekskresi ion fosfat oleh ginjal sehingga menurunkan kadar fosfat darah.

Pengaktifan vitamin D di ginjal bergantung pada hormon paratiroid.Sedangkan

kalsitonin adalah suatu hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar tiroid sebagai

8
respons terhadap peningkatan kadar kalsium serum. Kalsitonin memiliki sedikit

efek menghambat aktivitas dan pernbentukan osteoklas.

Efek-efek ini meningkatkan kalsifikasi tulang sehingga menurunkan kadar

kalsium serum.

2.1.2 Fisiologi Tulang

Fungsi tulang adalah sebagai berikut :

a. Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.

b. Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan

jaringan lunak.

c. Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan

pergerakan)

d. Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang

(hema topoiesis).

e. Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor

2.2 Definisi Osteoemyelitis

Osteomielitis (osteo-berasal dari kata Yunani yaitu osteon, berarti tulang,

myelo artinya sumsum, dan-itis berarti peradangan) secara sederhana berarti

infeksi tulang atau sumsum tulang.

Berdasarkan kamus kedokteran Dorland, osteomielitis ialah radang

tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen

9
 infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat

tersebar melalui tulang, melibatkan sum-sum, korteks, dan periosteum.

Gambar : Perbandingan antara tulang sehat dan tulang yang terinfeksi

2.3. Etiologi

Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu

melalui pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau

melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.

Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis.

Pada anak-anak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses

subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan

tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah

tulang belakang dan tulang panggul.

Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian

proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang

10
paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak

vaskularisasinya. Bagaimanapun, abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di

daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus, yang

merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan mukosa membran.

Umur Organisme

Neonatus (lebih kecil dari 4 bulan) S. aureus, Enterobacter species, and group

A and B Streptococcus species

Anak-anak (4 bulan – 4 tahun) S. aureus, group A Streptococcus species,

Haemophilus influenzae, and Enterobacter

species

Anak-anak, remaja ( 4 tahun- dewasa) S. aureus (80%), group A Streptococcus

species, H. influenzae, and Enterobacter

species

Orang dewasa S. aureus and occasionally Enterobacter or

Streptococcus species

Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui

fraktur terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi.

Osteomielitis kadang dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis

paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi,

11
pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi)

sebelum menginfeksi tulang. Pada osteomielitis tuberkulosis, tulang panjang dan

tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi.

Osteomielitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang

pada saat pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat

juga mengenai sendi tulang yang terlibat. Osteomielitis juga dapat terjadi akibat

penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam

beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe penyebaran ini biasa terjadi pada

orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan akibat trauma, terapi

radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya sedikit

sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau

gigi dapat meyebar ke tulang-tulang kepala.

Lokasi osteomyelitis

 Bayi – metafise dan epifise

 Anak - metafise

 Dewasa – epifise dan region subkondral

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu :

- Teori Vascular (Trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk

sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lebih lambat. Aliran

darah yang melambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.

- Teori Fagositosis (Rang)

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan system retikulo-

endotelial. Bila terjadiinfeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur

12
 di tempat ini. Meskipun demikian di daerah ini terdapat juga sel-sel fagosit

imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak

difagosit dan berkembang biak di daerah ini.

- Teori Trauma

Bila trauma artificial dilakukan pada binatang percobaan maka akan

terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri

secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

2.4. Patogenesis

Infeksi dapat terjadi secara :

1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.

Jumlah infeksi secara hematogen terjadi ~ 20% dari kasus osteomielitis dan

terutama menyerang anak-anak, pada tulang panjang yang terinfeksi, dan orang

dewasa yang lebih tua dan pengguna narkoba secara intavena, dan pada tulang

belakang yang merupakan tempat yang paling umum terjadinya infeksi.(3)

Infeksi sering hanya melibatkan satu tulang, paling sering tibia, femur, atau

humerus pada anak-anak dan pada badan vertebra pada pengguna narkoba suntik

dan orang dewasa yang lebih tua. Bakteri menetap pada metafisis yang memiliki

perfusi yang baik, jaringan sinusoid vena memperlambat aliran darah, dan

fenestrasi dalam kapiler memungkinkan organisme untuk melarikan diri menuju

ruang extravascular. Disebabkan terjadi perubahan anatomi vaskular seiring

dengan bertambahnya usia, infeksi pada tulang panjang secara hematogen jarang

13
terjadi pada orang dewasa dan, ketika itu terjadi, biasanya melibatkan diafisis dari

tulang.

Manifestasi klinisnya, anak dengan osteomielitis biasanya muncul secara akut, dengan demam, menggigil, nyeri lokal, dan dalam

banyak kasus terjadi pembatasan gerak atau kesulitan menopang badan. Eritema dan bengkak menunjukkan perluasan nanah melewati

korteks. Selama masa bayi dan setelah pubertas, infeksi dapat menyebar melalui epiphysis ke ruang sendi. Pada anak-anak usia lain, perluasan

infeksi melewati korteks menghasilkan keterlibatan sendi jika metafisis intracapsular. Jadi, arthritis septik pada siku, bahu, dan pinggul dapat

mempersulit osteomielitis pada radius proksimal, humerus, dan femur, masing-masing. Pada anak-anak, sumber bakteremia biasanya tidak

jelas. Riwayat yang sering diperoleh adalah adanya trauma tumpul yang terjadi baru-baru ini, diduga, hasil dari kondisi ini terjadi hematoma

intraosseous yang kecil atau penyumbatan pembuluh darah yang mempengaruhi terjadinya infeksi. Orang dewasa dengan osteomielitis

hematogen dapat terjadi baik disebabkan predisposisi dari infeksi tempat lain (misalnya, saluran pernafasan atau kemih, katup jantung, atau

sebuah situs kateter intravaskuler) atau bakteremia tanpa sumber yang jelas.

Keadaan Infant Anak-Anak Orang Dewasa

Lokalisasi Metafisis dengan

Metafisis Epifisis
ekstensi ke epifisis
Involucrum
Common Not Common
Common
Sekuestrasi
Common Not Common
Common
Keterlibatan Sendi
Not Common Common
Common
Abses Jaringan
Common Not Common
Lunak Common

Not Common Common*

Fraktur Patologis Not Common

Variabel Common
Fistula Not Common

Tabel 1. Osteomielitis hematogen dari tulang berbentuk pipa

14
2.5 Kontaminasi dari luar yaitu fraktur terbuka dan tindakan operasi pada

tulang

Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak

langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi

kontaminasi langsung. Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk

mengganti sendi atau memperbaiki fraktur.

Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada

tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen

tulang matriks (fibronektin, laminin,

kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin

memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektin-binding

adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri untuk

perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini

telah dijelaskan.

S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat

bertahan hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara

intraseluler (kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di

mana mereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat

menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika mikroorganisme

melekat pada tulang pertama kali, mereka akan mengekspresikan fenotip

yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin

dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek.

15
 Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi

yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15,

IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel

tulang merupakan factor osteolitik yang kuat. Peran dari

faktor pertumbuhan tulang pada remodeling tulang normal dan fungsinya

sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba

menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan, dalam proses

pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim

proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen

bakteri secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor

yang memodulasi tulang (bone modulating factors).

Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang

merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah

tulang, menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan

untukmenghasilkan infeksi.

Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan

intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang

pada hasil pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut

sequestra. Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau

thrombosis pembuluh darah merupakan temuan histologis utama dalam

osteomielitis akut. Salah satu penampakan yang membedakan

dari osteomielitis kronis adalah tulang yang mengalami nekrotik, yang

dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang hidup.

16
2.6 Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya.

Mikroorganisme memasuki tulang bisa dengan cara penyebarluasan secara

hematogen, bisa secara penyebaran dari fokus yang berdekatan dengan infeksi,

atau karena luka penetrasi. Trauma, iskemia, dan benda asing meningkatkan

kerentanan tulang akan terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka

(terekspos) yang dapat mengikat bakteri dan menghambat pertahanan host.

Fagosit mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam prosesnya, enzim

dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari pertahanan host

dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan memasuki dan bertahan

dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh

mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang kaya polisakarida. Nanah

menyebar ke dalam saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous

dan mempengaruhi aliran darah. Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga

menjadi kronis, nekrosis iskemik tulang menghasilkan pemisahan fragmen

devaskularisasi yang besar (sequester). Ketika nanah menembus korteks,

subperiosteal atau membentuk abses pada jaringan lunak, dan peningkatan

periosteum akan menumpuk tulang baru (involucrum) sekitar sequester.

Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan kongesti atau tersumbatnya pembuluh

darah merupakan temuan histologis utama osteomielitis akut. Fitur yang

membedakan dari osteomielitis kronis, yaitu tulang yang nekrosis, dicirikan oleh

tidak adanya osteosit yang hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominan pada

infeksi kronis, dan granulasi dan jaringan fibrosa menggantikan tulang yang telah

17
diserap kembali oleh osteoklas. Pada tahap kronis, organisme mungkin terlalu

sedikit untuk dilihat pada pewarnaan.

2.5 Gambaran Klinis

Pada anak-anak, infeksi tulang yang didapat melalui aliran darah, dapat

menyebabkan demam dan kadang-kadang di kemudian hari, menyebabkan nyeri

pada tulang yang terinfeksi. Daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan

membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri.

Infeksi tulang belakang biasanya timbul secara bertahap, menyebabkan

nyeri punggung dan nyeri tumpul jika disentuh. Nyeri akan memburuk bila

penderita bergerak dan tidak berkurang dengan istirahat, pemanasan atau minum

obat pereda nyeri. Demam, yang merupakan tanda suatu infeksi, sering tidak

terjadi.

Infeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi jaringan lunak di dekatnya atau

yang berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di

daerah diatas tulang, dan abses bias terbentuk di jaringan sekitarnya. Infeksi ini

tidak menyebabkan demam dan pemeriksaan darah menunjukkan hasil yang

normal. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi buatan atau anggota gerak,

biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah tersebut.

Jika suatu infeksi tulang tidak berhasil diobati, bisa terjadi osteomielitis

menahun (osteomielitis kronis). Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama

bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau

beberapa tahun.

18
 Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan

lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau

hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang

terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk

dari tulang menuju kulit.

Faktor predisposisi osteomielitis antara lain :

1. Diabetes mellitus

2. Penyakit sickle cell disease

3. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS)

4. IV drug abuse

5. Alcoholism

6. Penggunaan steroid jangka panjang

7. Immunosupresi

8. Penyakit sendi kronis

9. Penggunaan alat-alat bantu ortopedik.

2.6 Tahapan Proses Osteomielitis

19
Berikut adalah tahapan proses inflamasi hingga resolusi pada osteomielitis :

a. Inflamasi

Merupakan perubahan dini dari suatu reaksi inflamasi akut dengan kongesti

pembuluh darah, exudasi cairan dan inflamasi PMN, tekanan intra ossesus akan

meningkat dengan cepat menyebabkan rasa nyeri, dan bila terjadi inflamasi, akan

terjadi obstruksi aliran darah dan trombosis intravaskular.

b. Suppurasi

Terjadi pada hari kedua dan ketiga, pus terbentuk dalam tulang dan tertekan ke

dalam kanal Volkman sampai ke permukaan sehingga membentuk abses

supperiost dan pus menyebar di sepanjang tulang dan memasuki tulang dan

jaringan sekitarnya. Pada janin, infeksi melalui bagian physis ke epyphisis

kemudian ke sendi. Pada anak-anak physisi adalah barrier untuk terjadinya

penyebaran langsung tapi metaphise bagian intracapsuler sehingga pus dapat

melewati periosteum sampai ke sendi. Pada orang dewasa, abses dapat menyebar

dalam cavum medullary, dimana infeksi vertebra dapat terjadi dan menyebar

melalui bagian ujung dan invertebral sampai pada vertebra berikutnya yang

berdekatan.

c. Nekrose

Terjadinya peningkatan tekanan intra osseous, adanya stasis vaskuler, trombosis

infektif dan gangguan periosteum. Setelah satu minggu biasanya akan dijumpai

kematian tulang.

Pada janin lempeng pertumbuhan tulang biasanya menyebabkan kerusakan yang

tidak dapat di perbaiki dan dapat terjadi nekrosis epiphyse. Secara umum dapat

dibedakan batas antara tulang yang masih baik dengan tulang yang sudah mati,

20
dimana potongan tulang yang mati akan terpisah dengan berbagai ukuran dari

bentuk spikula sampai nekrotik segmen ukuran besar, terjadi peningkatan jumlah

makropag dan limposit.

d. Pembentukan tulang baru

Dengan bertambahnya waktu, tulang baru pada akhir minggu ke dua akan

mengalami penebalan membentuk involucrum dengan melibatkan jaringan yang

terinfeksi dan sequestra, ada infeksi maka pus mencari jalan melalui perforasi

involucrum dan membentuk sinus kepermukaan kulit disebut dengan osteomielitis

kronik.

e. Resolusi

Proses penyembuhan dengan fibrosis dan terbentuknya tulang baru yang

bersamaan dengan reaksi periosteal yang menyebabkan terbentuknya nekrosis dan

penebalan tulang, pada beberapa kasus remodeling tulang ini dapat kembali

keadaan normal dan kadang-kadang mengalami deformitas yang permanen.

2.7 Klasifikasi Osteomielitis

Osteomielitis secara umum dapat dibagi menjadi jenis piogenik dan

nonpiogenik. Namun terdapat jenis pengklasifikasian lainnya, seperti berdasarkan

perjalanan klinis, yaitu osteomielitis sub akut, akut, atau kronis (aktif dan tidak

aktif), yang tergantung intensitas dari proses infeksi dan gejala yang terkait. Dari

sudut pandang patologi anatomi, osteomielitis dapat dibagi menjadi osteomielitis

bentuk diffuse dan lokal (focal), dengan yang kedua disebut sebagai abses tulang.

2.7.1 Osteomielitis Akut

21
Biasanya osteomielitis akut disertai dengan gejala septikemia, seperti febris,

malaise dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke subperiosteum, kemudian

menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga

subperiosteum ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis

melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiosteal ke arah diafisis akan merusak

pembuluh darah yang ke diafisis sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang

disebut sekuester. Periosteum akan membentuk tulang baru yang menyelubungi

tulang mati tersebut. Tulang baru yang menyelimuti tulang mati tersebut

dinamakan involukrum.

Perubahan jaringan lunak dapat terjadi secara nyata, terutama pada bayi.

Pembengkakan, dengan edema dan timbunan lemak yang kabur dapat terlihat.

Osteoporosis dapat dilihat antara hari kesepuluh sampai empat belas dari onset

timbulnya penyakit. Pada anak-anak seringkali terjadi pada metafisis.

Involucrum dapat terlihat setelah tiga minggu dan terjadi lebih banyak pada bayi

dan anak-anak daripada orang dewasa. Tempat keluarnya dan dekompresi pus

yang terjadi dapat mencegah kompresi vaskuler dan terjadinya infark, dan

penyembuhan. CT yang konvensional tidak dapat mendeteksi sekuester. Sekuester

terlihat sebagai fragmen-fragmen dari tulang padat diantara proses destruksi

tulang lokal. Pengobatan dengan antibiotik dan/atau pembedahan, memberi

pengaruh pada perjalanan penyakitnya dengan pembentukan tulang baru yang

dapat ditemukan.

Dengan terapi yang adekuat pada bayi dan anak-anak, harapan untuk

kembali normal besar kecuali terjadi kerusakan pada lempeng epifisis dan epifisis,

22
sehingga pertumbuhan tulang yang abnormal dapat terjadi. Pada orang dewasa,

pengaruhnya tulang sering menyisakan daerah sklerotik dan bentuk yang ireguler.

Gambaran radiografi tidak pernah bias kembali normal pada kasus yang terlambat

diketahui.

2.7.2 Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena

organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.

 Brodie Abses

Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan

bentuk lokal osteomyelitis subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus

aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus

terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering membahayakan, dan untuk

manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau tidak ada. Abses, biasanya

terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh

sclerosis reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran

radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis. Abses tulang

mungkin menyebrang ke lempeng epifisis namun jarang terlokalisir.

Etiologi
Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus

aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia.
Patologi
Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan

mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang

terdiri atas sel – sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan

trabekula.
Gambaran Klinis

23
 Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak – anak

dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal,

sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa

nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan –

bulan. Suhu tubuh biasanya normal.

Pemeriksaan Radiologis
Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm

terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang – kadang pada

daerah diafisis tulang panjang.

(a) (b) (c)

Gambar. Progres dari osteomielitis subakut yang tidak diterapi (Abses

Brodie) pada anak – anak (a) ketika pertama kali diperiksa; (b) 5 bulan kemudian;

dan (c) 5 tahun kemudian.

2.7.3 Osteomielitis Kronis

24
Panjangnya gejala klinis, periode diam (quiescence) yang panjang, dan

eksaserbasi berulang merupakan ciri khas dari osteomielitis kronis. Saluran sinus

antara tulang dan kulit dapat menghasilkan material yang purulent dan kadang-

kadang membuat potongan-potongan tulang yang nekrotik. Peningkatan produksi

material yang purulent, nyeri, atau bengkak sebagai tanda suatu eksaserbasi,

disertai dengan peningkatan kadar C reactive protein (CRP) dan ESR. Demam

jarang terjadi kecuali bila obstruksi dari saluran sinus menyebabkan infeksi

jaringan lunak. Komplikasi akhir yang jarang ialah fraktur patologis, karsinoma

sel skuamosa pada saluran sinus, dan amiloidosis. (3)

Etiologi
Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh stafilokokus aureus

(75 %), atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas.

Patologi dan patogenesis
Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat

terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang.

Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya

penutupan kloaka ( pada tulang ) dan sinus ( pada kulit ). Sekuestrum diselimuti

oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali

dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang

yang dapat terlihat pada foto rontgen.

Gambaran Klinis
Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus

setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang – kadang disertai demam

dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak tertentu. Pada

pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi

dengan nyeri tekan. Mungkn dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar

25
melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada

penderita.
Pemeriksaan Radiologis
1. Foto polos
Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda – tanda porosis dan sklerosis

tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

Gambar . Osteomyelitis, chronic. Sclerosing osteomyelitis of the lower tibia.

Note the bone expansion and marked sclerosis

Gambar . Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan.

Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah).

26
 Gambar. Osteomyelitis, chronic. Sequestrum of the lower tibia

2. CT dan MRI
Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk

melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi

Gambar . CT image pada osteomielitis kronik.

Pengobatan
Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas :
1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata – mata.
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:
• Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya.
• Mengontrol eksaserbasi akut
2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah

pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.

Operasi yang dilakukan bertujuan untuk :
• Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan

tulang ( sekuestrum ) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan

27
drainase dan dilanjutkan secara kontinu selama beberapa hari. Adakalnya

diperlukan penanaman rantai antibiotik didalam bagian tulang yang infeksi

• Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran

dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.

Berikut merupakan beberapa pembagian osteomielitis yang lain :

1. Osteomielitis pada vertebra

Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit

pada tulang dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra dan

dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul.

Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya

terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis. Lesi dapat

bermula dibagian sentral atau tepi korpus vertebra .

Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami

destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral yang

terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah

torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru. Daerah

Lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas

menjadi kabur.

Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar,

biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan

sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di

dekatnya (bony bridging).

28
 Gambar. Perjalanan Penyakit Osteomielitis (a), Osteomielitis pada T10 (b)

2. Osteomielitis pada tulang lain

· Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan

infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau

difuse. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.

29
Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.

30
Gambar. Frekuensi Osteomielitis pada Mandibula

· Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang

ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi

tulang yang luas, bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple.

Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan

fistula.

Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada

tuberculosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential

perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

3. Tipe khusus osteomielitis

Abses Brodie

31
 Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat

ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran

sklerotik, kadang-kadang terlihat skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas

dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.

· Osteomielitis sklerosing Garre

Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda

destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang

terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential

yang penting adalah osteoid osteoma.

Gambar. Osteomyelitis, chronic. Plain radiographs show Garrès sclerosing

osteomyelitis.

4. Osteomielitis pada neonatus dan bayi

Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala

klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke

sendi di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko tinggi

seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, vena

32
seksi, kateterisasi dan infuse secara potensial dapat merupakan penyebab Infeksi.

Kuman penyebab tersering adalah Streptococcus.

Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang,

tulang rawan dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara

pembuluh darah epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut

pembuluh darah transfiseal, Hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi

meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada

bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga dan

pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto rontgen ialah

pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari setelah

infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan

disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai

akibatnya pembentukan tulang sub-periosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu

setelah infeksi.

2.8. Pemeriksaan Penunjang

Studi laboratorium

Penelitian berikut diindikasikan pada pasien dengan osteomyelitis:

1 Pemeriksaan darah lengkap:

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran

ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear.

Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin

lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya

peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%),

33
namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki

peran terbatas dalam menentukan osteomyelitis kronis seringkali didapatkan hasil

yang normal.

3. Kultur :

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi

dengan bakteri yang menyebabkan osteomyelitis dan memiliki penggunaan yang

terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien

dengan osteomyelitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin

menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi

organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil

diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

 Studi pencitraan

A. Radiografi

Bukti radiografi dari osteomyelitis akut pertama kali diusulkan oleh adanya

edema jaringan lunak pada 3-5 hari setelah terinfeksi. Perubahan tulang tidak

terlihat untuk 14-21 hari dan pada awalnya bermanifestasi sebagai elevasi

periosteal diikuti oleh lucencies kortikal atau meduler. Dengan 28 hari, 90%

pasien menunjukkan beberapa kelainan. Sekitar 40-50% kehilangan fokus tulang

yang menyebabkan terdeteksinya lucency pada film biasa.

B. MRI

MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.

Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi

polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan.

34
Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning

memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.

C. Radionuklida scanning tulang

Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi

pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI.

Sebuah fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas

pada orang dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara

dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang.

Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari

pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan /

atau indium 111.

D. CT scan

CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,pengerasan, dan

kelainan intracortical. Hal ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin

untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering menjadi pilihan pencitraan ketika

MRI tidak tersedia.

E. Ultrasonografi

Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak

dengan osteomyelitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-

2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau

kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk

petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.

2.9. Diagnosa Banding

35
 Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-

penyakit lain pada tulang diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer

tulang.

1.Osteosarkoma

Biasanya mengenai metafisis tulang panjang seperti osteomielitis

sehingga stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis.Pada

stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membadakan lebih besar karena

pada osteosarkoma pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya

infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak.

Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.

36
2.Ewing sarkoma

Ewing sarcoma biasanya mengenai diafisis,tampak destruksi tulang yang

bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit

bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.

Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat yang

berawal dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah – daerah radiolusen. Tumor

cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis – garis yang

berlapis – lapis menyerupai kulit bawang ( onion peel appearance ). Tumor

37
membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi

tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi

tumor ke jaringan sekitar tulang.

2.10. Penatalaksanaan

Setelah mendiagnosa osteomielitis, mengklasifikasikannya dan

mengetahui penyebabnya, pengobatan yang dilakukan terdiri dari antibakteri,

debridement dan jika perlu dilakukan penstabilan tulang. Kebanyakan pasien

dengan osteomielitis berhasil diobati dengan terapi antibiotik. Antibakteri harus

diberikan selama minimum 4 minggu (sebenarnya, 6 minggu) untuk mencapai

penyembuhan. Untuk mengurangi biaya pengobatan, antibiotik parenteral untuk

pasien rawat jalan dapat diganti dengan antibiotik oral.

Beberapa penelitian telah membuktikan pengobatan untuk osteomielitis.

Ada yang menemukan bahwa hanya 5 penelitian yang mencakup 154 pasien

dengan infeksi tulang. Perencanaan pengobatan sulit dilakukan karena beberapa

alasan: debridement tidak secara jelas mempengaruhi kerja antibiotik, keadaan

klinis dan mikroorganisme patogen yang heterogen dan evaluasi bertahun-tahun

38
diperlukan untuk menentukan ada atau tidak adanya remisi. Banyak penelitian

yang tidak secara acak, tidak mempunyai grup sebagai kontrol dan hanya

mencatat sejumlah kecil pasien.

A. Terapi Antibiotik

Osteomielitis hematogen akut paling bagus diobati dengan evaluasi tepat

terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme tersebut

dan 4-6 minggu terapi antbiotik yang tepat.

Debridement tidak perlu dilakukan jika diagnosis osteomielitis hematogen

telah cepat diketahui. Anjuran pengobatan sekarang jarang memerlukan

debridement. Bagaimanapun, jika terapi antibiotik gagal, debridement dan

pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotik parenteral sangat diperlukan.

Setelah kutur mikroorganisme dilakukan, regimen antibiotik parenteral

(nafcillin [Unipen] + cefotaxime lain [Claforan] atau ceftriaxone [Rocephin])

diawali untuk menutupi gejala klinis organisme tersangka. Jika hasil kultur

telah diketahui, regimen antibiotik ditinjau kembali. Anak-anak dengan

osteomielitis akut harus menjalani 2 minggu pengobatan dengan antibiotik

parenteral sebelum anak-anak diberikan antibiotik oral.

Osteomielitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan

umumya diobati dengan antibiotik dan tindakan debridement. Terapi antibiotik

oral tidak dianjurkan untuk digunakan. Tergantung dari jenis osteomielitis

kronis, pasien mungkin diobati dengan antibiotik parenteral selam 2-6

minggu. Bagaimanapun, tanpa debridement yang bagus, osteomielitis kronis

tidak akan merespon terhadap kebanyakan regimen antibiotik, berapa lama

pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk pasien rawat jalan menggunakan

39
 kateter intravena yang dapat dipakai dalam jangka waktu lama (contohnya :

kateter Hickman) akan menurunkan masa rawat pasien di rumah sakit.

Terapi secara oral menggunakan antibiotik fluoroquinolone untuk

organisme gram negatif sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan

osteomielitis. Tidak ada fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai

antistaphylococcus yang optimal, keuntungan yang penting dari insidensi

kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri staphylococcus.

Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak menyediakan pengobatan

terhadap patogen yang anaerob.

B. Debridement

Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan.

Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan.

Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk

menghapuskan/ menghilangkan dead space yang dilakukan dengan

memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk myoplasty

lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada

jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan aliran darah lokal dan

pendistribusian antibiotik.

2.11. PROGNOSIS

Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan

hasil yang memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun

dengan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau

40
tahun setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan

diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan

infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih

lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan

operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan

osteomielitis.

41
BAB III
KESIMPULAN

Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya

disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai

semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis

umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan

stertococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung

melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus , radius

dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula

merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena

merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu :

osteomielitis akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas

tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan

nyeri. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan

lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau

hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang

terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk

dari tulang menuju kulit.

Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing

sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik

42
osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan

memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.

Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu

atau dengan debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama

perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang

kronis umumnya buruk.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi,

Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.

2. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar

Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.

3. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A;

Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari

Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000.

43
4. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU;

Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan

Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.1995.

44