FORMAT SURAT PERNYATAAN

TIDAK PINDAH INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GALIH SUCI RAHAYU, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : PEKANBARU, 4 NOVEMBER 1990
Pendidikan : S1
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – PAMONG BELAJAR
Agama : ISLAM
Status Pernikahan : Cerai
Alamat : Ds. Baron Rt. 3 Rw. 2 Kec. Magetan Kab. Magetan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil Negara;
3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi
awal CPNS;
4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal
CPNS;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Magetan
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;
6. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung jawabkan
secara hokum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Magetan, 5 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

GALIH SUCI RAHAYU, S.Pd

 FORMAT SURAT LAMARAN

Magetan, 5 Juli 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Magetan
di
MAGETAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GALIH SUCI RAHAYU, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : PEKANBARU, 4 NOVEMBER 1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan terakhir : S-1PGPAUD
IPK : 3,32
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – PAMONG BELAJAR
DINAS PENDDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAH RAGA/
BIDANG PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN / SEKSI
PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SMP
DAN SKB / UPTD SPNF SANGGAR KEGIATAN BELAJAR
Alamat Domisili : Ds. Baron Rt. 3 Rw. 2 Kec. Magetan Kab. Magetan
Nomor Telepon/HP : 085790726822
Email : sucirahayugalih@gmail.com
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi
Calon Aparatur Sipil Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Magetan Tahun Anggaran 2021 sebagai AHLI PERTAMA –
PAMONG BELAJAR (nama jabatan yang dilamar) di DINAS
PENDDIKAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAH RAGA/ BIDANG
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN / SEKSI PEMBINAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SMP DAN SKB /
UPTD SPNF SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (lokasi
penempatan yang dilamar).
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan (bagi semua Pelamar);
2. Scan Asli Ijazah (bagi semua Pelamar);
3. Scan Asli Transkrip Nilai (bagi semua Pelamar);
4. Scan Asli Surat Tanda Registrasi / STR (khusus bagi pelamar jabatan kesehatan yang
diwajibkan);
5. Scan Asli/Fotocopy Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat
kelulusan (khusus Pelamar CPNS);
6. Scan Asli Surat Keterangan Dokter terkait jenis/tingkatan disabilitas (bagi Pelamar
Disabilitas baik yang melamar pada formasi disabilitas maupun formasi umum, jika bukan
pelamar disabiltas tidak perlu);
7. Scan Asli Sertifikat/Surat Keterangan Lulus “Dengan Pujian/cumlaude (bagi Pelamar
Cumlaude);
8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah
Kabupaten Magetan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT CPNS (bagi Pelamar CPNS dan Penyandang Disabilitas);
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari
ditemukan data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Pemerintah Kabupaten
Magetan Tahun Anggaran 2021.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

Hormat saya

GALIH SUCI RAHAYU, S.Pd

 Madiun, 8 Juli 2021
Kepada
Yth. Bapak Walikota Madiun
di-
MADIUN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERSAN AGASU ALVINDO
Tempat, tanggal lahir : Magetan, 25-01-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Asisten Pemerintahan dan Pembangunan
Kualifikasi pendidikan : S-1 Hukum
Alamat sesuai KTP : KPR Asabri No. 224 RT.006 RW.005 Tawanganom, Magetan
Nomor HP : 089697035922

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota untuk diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang terdiri dari:

1. Scan ASLI Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) atau Surat Keterangan Pengganti e-KTP;
2. Scan ASLI ijazah sesuai jabatan yang dilamar;
3. Scan ASLI Transkrip nilai sesuai formasi jabatan yang dilamar;
4. Scan akreditasi bagi lulusan Perguruan Tinggi dalam negeri dan/atau program studi dari
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dan/atau Pusat Pendidikan Tenaga
Kesehatan/Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan pada saat
kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis dalam ijazah;
5. Pas Foto berlatar merah ukuran 4 x 6 cm;
6. Scan ASLI Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS di lingkungan Pemerintah
Kota Madiun (ASLI) dan bermaterai Rp. 10.000,-.

Hormat saya,

ERSAN AGASU ALVINDO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERSAN AGASU ALVINDO
Tempat, tanggal lahir : Magetan, 25-01-1996
No. KTP : 3520062501960001
Alamat sesuai KTP : KPR Asabri No. 224 RT.006 RW.005 Tawanganom, Magetan

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai CPNS pada Pemerintah Kota
Madiun tidak akan mengajukan pindah tugas keluar Daerah Kota Madiun sebelum memiliki
masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS di Lingkungan Pemerintah
Kota Madiun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan perundang-undangan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Madiun apabila saya melanggar
surat pernyataan ini.

Madiun, 08 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

ERSAN AGASU ALVINDO