Sampang , 20 November 2019

Kepada
Yth. BUPATI SIDOARJO
di –
Perihal : Lamaran CPNS
SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iynas Fitriani
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 27 Januari 1996
Program Pendidikan/Akreditasi : DIII- Kebidanan/ B
IPK semester 1 s.d. akhir : 3.33 (400/120 )
Formasi Jabatan : Bidan Terampil
Alamat : Jl.Perkutut No 1 B
RT 001 RW 005, Kelurahan : Gunung Sekar
Kec./Kab : Sampang
Kode Pos (69213) Telepon 083853166131

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan mengikuti seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
dokumen yang dipersyaratkan sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
2. Pas foto terbaru berwarna dengan background merah ukuran 3x4 cm;
3. Ijazah dan transkip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Print out kualifikasi akreditasi program studi dari Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan
Indonesia (LAM-PTKes);
5. Surat pernyataan yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani di atas materai Rp.
6.000,- diketahui orang tua/wali/suami/isteri;
6. Surat keterangan resmi yang berlaku dari rumah sakit pemerintah yang menyatakan
jenis dan derajat kedisabilitasannya (bagi penyandang disabilitas);
7. Surat Tanda Registrasi (STR) (bagi tenaga kesehatan);
8. Sertifikat kediklatan (bagi tenaga guru dan kesehatan)

Besar harapan kami untuk dapatnya mengikuti seleksi pengadaan CPNS Tahun
2019 dan bekerja pada instansi Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Hormat kami

(Iynas Fitriani)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Program Pendidikan/Akreditasi : DIII- Kebidanan/ B
IPK semester 1 s.d. akhir
Formasi Jabatan
Unit Kerja Penempatan
Alamat
: Iynas Fitriani
: Sampang, 27 Januari 1996
: 3. 33 (400 /120 )
: Bidan Terampil
: Sekretaris Daerah, Direktur RSUD, Instalasi Persiti
Ibu, Ruang VK, Bidan
: Jl.Perkutut No 1 B
RT 001 RW 005, Kelurahan : Gunong Sekar
Kec./Kab : Sampang
Kode Pos (69213) Telepon 083853166131

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data diri yang saya isikan sebagai syarat pelamaran adalah benar;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
7. Tidak berkedudukan sebagai isteri kedua dan seterusnya (khusus bagi pelamar
wanita);
8. Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti tahunan terhitung SPMT
(Surat Perintah Melaksanakan Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu)
tahun sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
9. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan wajib kerja atau hal-hal lain yang
menyebabkan tidak dapat bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus
seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
10. Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengajukan permohonan tugas
belajar PPDS sebelum 5 (lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil dan selama masih menjadi kebutuhan daerah (khusus bagi belamar
dokter umum/dokter gigi);
11. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan
lulus seleksi, apabila terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan
atau ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan dalam rincian penetapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman
penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan/atau tidak
memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang
berlaku;
12. Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2019
sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas
 Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila pada waktu yang ditentukan tidak
melakukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan diri dengan alasan
apapun setelah dinyatak lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1
(satu) tahun;
13. Bersedia digugurkan dari Seleksi Penerimaan CPNS apabila dokumen yang telah
diupload tidak sesuai dengan aslinya atau melanggar ketentuan;
14. Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
sejak diangkat sebagai CPNS dan selama masih menjadi kebutuhan daerah.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
adanya pemaksaan dari pihak manapun.

Sampang, 20-11-2019
Mengetahui, Orang Tua
Yang Membuat Pernyataan,

(Sumar ) (Iynas Fitriani)

NIK. 3527032808640001 NIK. 3527036701964622