PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI :
ALAMAT :
NAMA PUSKESMAS INDUK : BANJAR
KECAMATAN : KEDUNGDUNG
KABUPATEN : SAMPANG

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT HASIL
NO VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
VARIABEL
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13
2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18
JUMLAH 100

HASIL PENILAIAN:
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
Akte Pendirian
-SK Bupati 2
1 Kelembagaan 1
-SK Kadinkes 1
-Tidak ada 0
Ada terulis dan tertempel di dinding 2
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
Ada terulis dan tertempel di dinding 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan 2
4 Jawab sesuai 1 Ada trtulis tidak lengkap dan file kan 1
Tuoksi/uraian tugas Tidak ada 0
Pencapaian Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
5 Pelaksanaan 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana 1
Evaluasi kegiatan Tidak ada 0
Ada terulis dan tertempel di dinding 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
Ada terulis dan tertempel di dinding 2
7 Alur Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
Ada terulis dan tertempel di dinding 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
Ada terulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak terulis lengkap 1
Tidak ada 0
Ada tertulis > 10 2
10 SOP 1 Ada tertulis < 10 1
Tidak ada 0
Ada tertulis di famili forder 2
11 Infomed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi 1
Tidak ada 0
Pendelegasian Ada tertulis di tanda tangani oleh Kepala Puskesmas 2
12 dan 1 Ada tertulis di tanda tangani dokter Puskesmas 1
Pengobatan dasar Tidak ada 0
Ada terulis dan tertempel di dinding 2
11 Hak dan Kewajiban Pasien 1 Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
1 Sarana Prasarana 7 Bangunan :
Bangunan -Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah 2
lebih dari 200 m2
-Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah 1
kurang dari 200 m2
-Ada banguna bukan milik Pemda 0
 Bangunan utama :
-Ada 4 ruangan dengan ukuran masing-masing 2
lebih dari 12 m2 (R.administrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
-Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing 1
lebih dari 12 m2
-Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran dari 12 m2

Kamar Mandi dan WC

-Ada 2 ukuran 3 m2 2
-Ada 1 ukuran 3 m2 1
-Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0

Halaman parkir dan taman

-Ada dengan tertata rapi 2
-Ada tidak tertata rapi 1
-Tidak ada 0

Jenis Bangunan
-Permanin dan memenuhi syarat minimal 2
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
kedap air dan sirkulasi udara cukup
-Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0

2 SDM 7 Perawat
-PNS, pengalaman kerja 2 th, memiliki 2
sertifikat lebih dari 3 (PPGD, BTCLS, BCLS,
BLS dan Sertv.Emergensi Nursing serta
mempunyai SIP/STR, SIK dan SIPP
-PNS, pengalaman kerja 2 th, memiliki 1
sertivikat kurang dari 3 dan memiliki SIP/STR,
SIK dan SIPP
-PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang dari 3 dan memiliki SIP/STR,
SIK dan SIPP

Bidan
-PNS, pengalaman kerja 2 th, memiliki 2
sertifikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR,SIK dan SIPB
-PNS, pengalaman kerja 2 th, memiliki 1
sertifikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
SIK dan SIPB
-PNS belum berpengalamankerja, memiliki 0
sertivikat kurang dari dan mempunyai SIB/STR
SIK dan SIPB

Petugas Imunisasi
-Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2
-Belum pengalaman kerja 1
-Tidak ada 0

NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
3 Peralatan 7 Peralatan Medis :
-Peralatan BP (stetoskop, dan tensi, dll)
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
-Peralatan KIA/KB (Partus et dan KIA set)
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
-Peralatan pencegahan infeksi (maskes, sarung
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
-PHN Kit
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0

Peralatan Non Medis

 -Promkes kit (reflet, lembar balik, poster, dll) 1
Ada lengkap 2
Ada tak lengkap 1
Tidak ada 0
Peralatan Inventaris dan ATK
-Meja, kursi, papan, komputer, lemari dan ATK
Ada lengkap 2
Ada tak lengkap 1
Tidak ada 0

4 Obat - obatan 7 Pendelegasian pemberianjenis obat dari dokter

kepada perawat :
Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
Ada secara tertulis oleh dokter 1
Tidak ada 0
Label Obat
Ada tertulis lengkap disetiap obat 2
Ada tertulis sebagian obat 1
Tidak ada 0
Daftar obat perawat sesuai No.148/Menkes/II/
2010
Ada lengkap 2
Ada sebagian 1
Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai No.1464/Menkes/X/PER/
2010
Ada lengkap 2
Ada sebagian 1
Tidak ada 0
Bahan habis pakai
Ada lengkap 2
Ada sebagian 1
Tidak ada 0
Pengolahan obat-obatan
Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti 2
permintaan obat
Ada salah satu diatas 1
Tidak ada 0
Pemberian informasi
Ada pemberian informasi pada pasien ttg 2
aturan pakai obat, efek samping obat dan
dosis obat
Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
Tidak ada informasi 0

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
1 Upaya Kesehatan Wajib 5 Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan dalam gedung
-Melakukan penyuluhan dan konseling dengan 2
menggunakan media promkes
-Melakukan penyuluhan dan konseling tidak 1
menggunakan media promkes
-Tidak melakukan penyuluhan 0

Kegiatan di luar gedung

-Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah tangga 2
Ponkesdes/Polindes, Poskestren, Posyandu
dan Desa siaga disertai data
-Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah tangga 1
Ponkesdes/Polindes, Poskestren, Posyandu
dan Desa siaga tidak ada data
-Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung
-Tersedianya prasarana dan sarana air bersih 2
air minum, memenuhi syarat dan terseleng
garanya penyehatan lingkungan
-Hanya tersedia prsasarana dan sarana air minum 1
/air bersih atau hanya terselenggaranya
penyehatan lingkungan
-Sarana prasarana tidak memenuhi syarat dan 0
tidak terselenggaranya penyehatan lingkungan

-Memberikan konseling dan penyuluhan tentang 2

hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
 Pembantu dengan berbasis lingkungan
-Hanya memberikan konseling atau penyuluhan 1
tentang hygiene dan sanitasi kepada pasien
Puskesmas Pembantu dengan berbasis
lingkungan
-Tidak dilakukan 0

Kegiatan di luar gedung

-Melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah 2
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
rakatan, LSM, TOMA, dan TOGA
-Hanya melakukan pendekatan kpd pimpinan 1
wialayah setempat atau kemitraan dg organisasi
kemasyarakatan, LSM, TOMA, dan TOGA
-Tidak melaksanakan 0

-Melakukan ispeksi terhadap sanitasi dasar dan 2

mendampingi petugas Puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
-Hanya melakukan ispeksi terhadap sanitasi 1
dasar atau hanaya mendampingi petugas
Puskesmas dlm mengambil sampel lingkungan
-Tidak melaksanakan 0

NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
5 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
Pencatan dan pelaporan kesehatan Ibu
Pencatatan: kartu ibu, formulir partograf, buku KIA,
2
kohort ibu, kartu skor Pudji Rochjati (KSPR), form
pelacakan kematian maternal (OVM), ferm KDRT,
PWS KIA, LB3, KIA, dan pelaporan kematian ibu
Pelaporan PWS KIA:
1) PWS KIA (ibu)
2) LB3 KIA (lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1, B2, B3
4) Laporan kematian ibu
5) Laporan penggunaan buku KIA
6) Laporan pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan kekerasan kepada anak & perempuan
-Ada pencatatan dan laporan tetapi tidak lengkap 1
-Tidak ada 0

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

-Ada kartu anak, formulir MTBM, dan MTBS, KIA 2
regester kohort bayi, anak, balita, pra regester
tumbuh kembang, laporan dan balita, PWS-KIA
dan LB3 KIA
-Ada 5-6 item diatas 1
-Tidak pencatatan dan pelaporan 0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

-Ada kartu status KB, (K1 & K4), regester LB3 2
khusus dan LB3 KB
-Ada hanya salah satu item diatas 1
-Tidak ada 0

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
-Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah 2
kapsul vit A,perawatan kurang gizi, program
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
-Ada 5-6 item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

 -Pemberian kapsul vit.A, pemberian tablet 2
penambah darah, monitoring garam beryodium
penimbangan, pemantauan status gizi,
penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI
eksklusif, PMT, dan investigasi gizi buruk
-Ada 5-6 item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Pencegahan & Pemberantasan Penyakit

Menular & Tidak Menular Prog. Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
-Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah 2
kapsul vit A,perawatan kurang gizi, program
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
-Ada 5-6 item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

Kegiatan dilur gedung:

-Melakukan pemeriksaan ,penatalaksanaan 2
rujukan, dan konseling sesuai standar
-Melakukan 1-3 kegiatan di atassesuai standart 1
-Tidak melaksanakan 0

NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
5 Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung
-Pengamatan perkembangan penyakit KLB 2
pemetaan KLB,penanganan diare dan
konseling
-Melaksanakan 2-3 diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

-Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan 2
koordinasi lintas sektor dan Toma
-Melaksanakan 2-3 diatas 1
-Tidak melaksanakan 1

5 Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
-Pengamatan perkembangan penyakit 2
pemetaan daerah rawan ,penjaringan TB,
rujukan,konseling dan pengawasan obat
-Melaksanakan 2-3 diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

-penyuluhan di posyandu,pelacakan 2
kasus mangkir dan koordinasi lintas sektor
dan Toma
-melaksanakan salah satu item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

5 Program P2 Demam Berdarah Dengue

Kegiatan dalam gedung:
-pemeriksaan,pengobatan dan rujukan 2
-melaksanakan salah satu item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

-penyuluhan ,gerakan PSN,pemeriksaan 2
berkala,penemuan dini,penyelidikan fogging
-melaksanakan 3-4 item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

5 Program P2 Malaria
Kegiatan dalam gedung:
-pemeriksaan pasien dan pengambilan darah 2
tetes tebal,pemgiriman darah,follow up,
pengobatan dan rujukan 1
-melaksanakan 3-4 item diatas 0

Kegiatan diluar gedung:

-Penemuan pasien,penyuluhan,survailans 2
pengendalian vektor
-Melaksanakan 1-2 item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0
 5 Program P2 Kusta
Kegiatan dalam gedung:
-pemeriksaan terangka kusta,rujukan,obat 2
MDT kusta
-Melaksanakan salah satu item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

-Penyuluhan dan perencanaan suspec kasus 2
kasus mangkir dan koordinasi LS/LP
-Melaksanakan salah satu item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
5 Upaya pengobatan dasar
Kegiatan dalam gedung:
-Pemeriksaan dan pengobatan dasar screning 2
penyakit,penanganan kasus dan rujukan
-Melaksanakan salah satu item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

-Pegobatan masal, konsultasi penyakit 2
keluarga dan masyarakat serta pertolongan
pertama pada gawat darurat
-Melaksanakan salah satu item diatas 1
-Tidak melaksanakan 0

2 Upaya Kesehatan 11 Upaya Keperaatan Kesehatan Masyarakat

pengembangan -Melaksanakan kunjungan rumah dan ada 2
dokumentasi (Askep pencatatan laporan)
-Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada 1
dokumentasi (Askep pencatatan laporan)
-Tidak melaksanakan 0

Usaha kesehatan sekolah (UKS)

-Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada 2
dokumentasi (pencatatan dan laporan)
-Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada 1
dokumentasi (pencatatan dan laporan)
-Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

-Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
-Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
-Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran)

-Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
-Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
-Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Kerja

-Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
-Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
-Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan OR
-Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
-Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
-Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Jiwa

-Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
-Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
-Tidak melaksanakan 0

Usila:
-Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
-Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
-Tidak melaksanakan 0

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional

-Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
-Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
-Tidak melaksanakan 0

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68

 FORMAT 4. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU
NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
1 Upaya Promkes 2 a.Formulir laporan bulanan &tribulan
-ada,melaporkan secara berkala /rutin 2
-ada,melaporkan tidak rutin 1
-tidak ada formulir laporan 0

b.Formulir laporan tahunan promkes

dan pelayanan masyarakat
-ada,melaporkan secara berkala /rutin 2
-ada,melaporkan tidak rutin 1
-tidak ada formulir laporan 0

2 Upaya Kesling 2 -Ada formulir,komponen rumah,saran 2

perilaku penghuni dan binatang peliharaan
terisi dengan lengkap
-Ada formulir,komponen rumah,saran 1
perilaku penghuni dan binatang peliharaan
terisi tidak lengkap
-Tidak ada formulir 0

3 upaya KIA 2 Upaya pelayanan kesehatan ibu

-Ada kartu ibu,formulir patograf,buku KIA, 2
kohort ibu,PWS KIA,LB3 KIA dan laporan
-Ada 4-5 item diatas 1
-Tidak ada 0

Upaya pelayanan kesehatan anak

-Ada kartu anak,formulir MTBM dan MTBS, 2
KIA, register kohort bayi,anak,balita.pra
register tumbuh kembang,laporan dan balita,
PWS-KIA dan LB3 KIA 1
-Ada 5-6 item diatas 0
-Tidak ada

Upaya pelayanan keluarga berencana

-Ada kartu status KB (K1 & K4), register 2
LB3 khusus dan PWS KB
-Ada hanya salah satu item diatas 1
-Tidak ada 0

4 Upaya Perbaikan Gizi 2 -Ada LB3 gizi,peta kadarzi,balita gizi buruk 2

Masyarakat dapat perawatan dan PWS gizi
-Ada 2-3 aitem diatas 1
-Tidak ada 0

5 Upaya pelayanan 2 -Ada laporan kader tentang penyakit,KLB, 2

pencegahan dan pem- bulanan kasus dirujuk,imunisasi,pemeriksaan
erantasan penyakit me- jentik dan form B1 (Kejadian awal berencana)
nular dan tidak menular -Ada sebagian 1
-Tidak ada 0

6 Upaya pengobatan 2 -Ada pencatatat dan pelaporan (LB1,LB2,LB3, 2

dasar dan pelayanan LB4,reg rawat jalan) diisi dengan lengkap
darurat -Ada pencatatat dan pelaporan (LB1,LB2,LB3, 1
LB4,reg rawat jalan) tidak terisi lengkap
-Tidak ada pencatatatan dan pelaporan 0

7 Upaya keperawatan 2 -Ada pencatatat dan pelaporan,askep,family 2

kesehatan masyarakat folder,buku kunjungan serta tempat
penyimpanan khusus
-Ada pencatatat dan pelaporan,askep,family 1
folder,buku kunjungan tidak ada tempat
penyimpanan khusus
-Tidak ada 0

NILAI NILAI
NO SUBVARIABEL BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR ALAT PENCAPAIAN
UKUR SUBVARIABEL
8 Laboratorium sederhana 2 -Ada laporan bulanan di dokumentasikan,diisi 2
dengan lengkap
-Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
 -Tidak ada 0

9 Obat 2 -Ada LPLPO tetata dan tersimpan rapi dan di 2

isi dengan lengkap
-Ada LPLPO tidak tersimpan dan tidak lengkap 1
-Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24

Sampang,

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjar Tim Supervisor Puskesmas

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes. (……………………………………….)

NIP. 19791125 200604 2 026
SELF ASSESMENT STANDART PONKESDES

DESA :
NAMA PONKESDES / POLINDES :
PUSKESMAS : BANJAR
KABUPATEN / KOTA : SAMPANG

NO VARIABEL STANDART PENILAIAN NILAI HASILNYA

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Kelembagaan dan Struktur Organisani – Ada, lengkap 2
– Ada, tidak lengkap 1
– Tidak ada 0

B. Visi, Misi dan Tujuan – Ada 1

– Tidak ada 0

C. Alur Pelayanan – Ada 1

– Tidak ada 0

D. Biaya/ Tarif – Ada 1

– Tidak ada 0

E. Jenis Pelayanan – Ada 1

– Tidak ada 0

F. Indikator Kinerja – Ada 1

– Tidak ada 0

G. Uraian Tugas – Ada 1

– Tidak ada 0

H. Perencanaan Kegiatan – Ada 1

– Tidak ada 0

I. Rekam Medik – Ada lengkap 2

– Ada Tidak lengkap 1
– Tidak ada 0

J. Standart Operasional Prosedur – Ada 1

– Tidak ada 0

K. Informed Consent – Ada 1

– Tidak ada 0

L. Surat Pendelegasian Pemeriksaan dan Pengobat– Ada 1

– Tidak ada 0

M. Hak dan Kewajiban Pasien – Ada 1

– Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 (MANAJEMEN) 17

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASANA
1 Bangunan – Bangunan Khusus Poskesdes
2
(tidak bergabung)
– Bangunan Khusus Ponkesdes,
1
kondisi kurang layak
– Tidak ada bangunan khusus poskesdes,
bergabung dengan gedung lain 0
(Badai Desa)
2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan Nifas – 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat – 4-5 ruangan 1
3. Kamar periksa bidan – kurang dari 4 ruangan 0
4. Kamar mandi/ WC
5. Ruang Tunggu
6. Ruang pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih (mengalir) – Ada, memenuhi syarat
2
kesehatan
– Ada, tidak memenuhi
1
syarat kesehatan
‐ Tidak ada 0
2. Jamban – Ada, jamban sehat
2
septictank
– Ada, bukan jamban
1
sehat, septictank
– tidak ada / jamban
sehat/tidak, dialirkan 0
kesungai
3. SPAL – Ada, diresapkan, tidak
mencemari sumber
2
air/dialirkan ke selokan
tertutup
– Ada, diresapkan,
mencemari sumber air/
1
dibuang ke saluran
terbuka
– Tidak ada 0
4. Sarana Pembangunan Sampah ‐ Ada, dipisahkan antara
sampah medis dan non 2
medis
‐ Ada, tidak dipisahkan
antara sampah medis 1
dan non medis
‐ Tidak tersedia 0
4 Kebersihan (PL) ‐ Bersih 2
Peralatan kesehatan dan Ruangan ‐ Kurang bersih 1
‐ Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a. Meubelair
1. Tempat tidur ‐ Ada, ≥15 2
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1. Bidari kit ‐ Ada, 8 - 15 1
2. CHN kit ‐ Ada, < 8 0
3. Timbangan bayi
4. Sterilisator
5. IUD kit
6. Pemeriksaan Hb Sahli
7. Pengukur tinggi badan dan berat badan
8. Skreening kit SDIDTK
9. Heachting set/bedah minor
10. Pengukur LILA
11. Papan nama Poskesdes
12. Papan nama Ruangan
13. Termos Vaksin
6 Sarana/ Media Penyuluhan
‐ lembar balik ‐ Ada, 3 jenis 2
‐ Poster ‐ Ada, 1-2 jenis 1
‐ Leaflet ‐ Tidak ada 0
7 Sarana Administasi
(Pencatatan dan Pelaporan)
‐ Peta desa ‐ Ada, ≥18 2
‐ Peta KIA
‐ Kartu status ‐ Ada, 4-7 1
‐ Buku KIA ‐ Ada, < 4 0
‐ Buku Register/ KOHORT
 ‐ Form laporan
‐ Kantong persalinan
‐ Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
‐ Family Folder
‐ Form Dok Pembinaan
Kelompok Desa /Masyakat
‐ Balok SKDN

B. SUMBER DAYA MANUSIA

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
‐ Bidan ‐ Jumlah 2 2
‐ Perawat ‐ Jumlah 2 1

2 Domisili
a. Domisili Bidan ‐ Tinggal di Ponkesdes 2
‐ Tinggal di wilayah tetapi
Tidak menetap di 1
Ponkesdes
‐ Tinggal di luar wilayah
0
Ponkesdes

b. Domisili perawat ‐ Tinggal di Ponkesdes 2

‐ Tinggal di wilayah tetapi
tidak menetap di 1
Ponkesdes
‐ Tinggal di luar wilayah
0
Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 48

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A. A Waktu pelayanan/hari buka ‐ 6-7 hari/minggu 2
‐ 4-5 hari/minggu 1
‐ < 4 hari/minggu 0

B. B Jadwal Kegiatan ‐ Ada, terdokumentasi

2
dan ditempel

a. a. Pelayanan Kesehatan neonatal ‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

b. b. Pelayanan Neonatal risti/ komplikasi‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

c. c. Pelayanan kesehatan Bayi ‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

d. d. Pelayanan kesehatan Anak Balita ‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

e. e. Pelayanan kesehatan anak pra sekola‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

f. f. Pelaksana P4K ‐ 4 Pokja aktif, ada

2
dokumentasi
‐ 2-3 Pokja aktif, ada
1
dokumentasi
‐ Hanya 1 Pokja yang
0
aktif
 g. g. Pengembangan Program
‐ Kemitraan bidan dukun ‐ 3 dilaksanakan 2
‐ Kelas ibu hamil ‐ 2 dilaksanakan 1
‐ Penerapan hasil penelitian ‐ 1 dilaksanakan 0

h. h. Penjaringan Kesehatan siswa SD kel ‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berencana ‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang mendapat ‐ Tercatat lengkap

2
informasi HIV
‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

NO VARIABEL STANDART PENILAIAN NILAI HASILNYA

G G Upaya Perbaikan Gizi
1 1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi) ‐ Ada, lengkap 2
‐ Ada, tidak lengkap 1
‐ Tidak ada 0

2 2 Data SKDN ‐ Ada, lengkap 2

‐ Ada, tidak lengkap 1
‐ Tidak ada 0

3 3 Pemantauan Garam Beryodium ‐ Ada, lengkap 2

‐ Ada, tidak lengkap 1
‐ Tidak ada 0

4 4 Pendataan ASI-Eksklusif ‐ Ada, lengkap 2

‐ Ada, tidak lengkap 1
‐ Tidak ada 0

H H Pemberantasan Penyakit Menular

1 1 Pemberian Imunisasi ‐ Diberikan sesuai
dengan internal waktu 2
pemberian
‐ 1
‐ Desa Non UCI 0

2 2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap p ‐ ≥ 80%

1
usia < 1 tahun
‐ < 80%

3 3 Cakupan desa mengalami KLB yang‐ 100 %

1
dilakukan penyelidikan epidomiol
‐ ≤ 100 % 0

4 4 Penemuan kasus pnemunia balita ‐ ≥ 70% 1

‐ 50-69 % 0

5 5 Sarana dan prasarana untuk penanga ‐ Tersedia oralit dan zinc

2
penderita diare
‐ Tersedia salah satu 1
‐ Tidak tersedia 0

6 6 Penemuan suspek penderita TB paru ‐ Ditemukan suspek dan

2
dicatat
‐ Ditemukan suspek tapi
1
tidak dicatat
‐ Tidak melakukan
penemuan dan tidak 0
mencatat
 7 7 Suspek kusta yang ditemukan ‐ Ada suspek dan
2
ditemukan kasus kusta
‐ Ada suspek & tidak
1
ditemukan kasus kusta
‐ Tidak ada suspek 0

8 8 Pemeriksaan jentik DBD ‐ Melakukan

pemeriksaan jentik 2
secara rutin & ada data
‐ Melakukan
pemeriksaan jentik 1
tetapi tidak rutin
‐ Tidak melakukan
0
pemeriksaan jentik

9 9 Mempunyai kader Jumantik (Juru P ‐ Mempunyai kader

2
Jentik Jumantik, terlatih
‐ Mempunyai kader
1
jumantik, belum terlatih
‐ Tidak mempunyai kader
0
jumantik

I I Pengobatan kasus baru dan kasus lama‐ Ada 1

‐ Tidak ada 0

J J Keperawatan Kesehatan Masyarakat ‐ Ada 1

Kunjungan pembinaan ke keluarga ra ‐ Tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) #REF!

NO VARIABEL STANDART PENILAIAN NILAI HASILNYA
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 1 Kondisi Desa Siaga ‐ Aktif 1
‐ Belum aktif 0

2 Cakupan Rumah Tangga Rumah Ta ‐ ≥ 55% KK

2
(rumah tangga ber PHBS)
‐ ≥ 30-54% KK 1
‐ 30 % KK 0

3 Cakupan Penyuluhan kesehatan pada‐ 18-24 kl

2
kelompok
‐ 7-17 kl 1
‐ <6 kl 0

4 Cakupan Posyandu PURI (Purnama M‐ ≥46 % Posyandu 2

‐ 41-45 % Posyandu 1
‐ ≤ 40 % Posyandu 0

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat ‐ lebih atau sama 65% 2
‐ 50-64 % 1
‐ < 50 % 0

2 Cakupan Penduduk yang dapat mengak‐ Lebih atas sama 62%

2
air minum berkualitas
‐ 50-62 % 1
‐ < 50 % 0

3 Cakupan Penduduk yang dapat mengak‐ Lebih atas sama 64%

2
lamban sehat
‐ 50-64 % 1
‐ < 50 % 0
 4 Cakupan Penduduk mengakses air min ‐ Lebih atau sama 65%
2
berkualitas dan jamban sehat dibina
‐ 50-64 % 1
‐ < 50 % 0

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil(K1) ‐ ≥ 96% 2
‐ 81-< 96 % 1
‐ < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) ‐ ≥ 91% 2

‐ 76-< 91 % 1
‐ < 76 0

c. Cakupan Penanganan komplikas k ‐ ≥ 80% 2

‐ 65 -< 80 % 1
‐ < 65 0

d. Cakupan pertolongan persalinan o ‐ ≥ 93 % 2

‐ 78- < 93 % 1
‐ < 78 % 0

e. Cakupan kunjungan Nifas ‐ ≥ 95% 2

‐ 80 -< 95 % 1
‐ < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan kujungan neonatal murni ( ‐ ≥ 95% 2
‐ 80 -< 95 % 1
‐ < 80 0

b. Cakupan kunjungan neonatal lengka ‐ ≥ 95 % 2

‐ 80 -< 95 % 1
‐ < 80 0

c. Cakupan penanganan komplikasi neo‐ ≥ 80% 2

‐ 65 -< 80 % 1
‐ < 65 0
NO VARIABEL STANDART PENILAIAN NILAI HASILNYA
d. Cakupan pelayanan bayi (paripurna) ‐ ≥ 95% 2
‐ 80 -< 95 % 1
‐ < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak balita(pari ‐ ≥ 87% 2

‐ 72 -< 87 % 1
‐ < 72 0

f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekola‐ ≥ 87 %

2
(paripurna)
‐ 72 -< 87 % 1
‐ < 72 0

g. Penjaringan siswa SD dan setingkat‐ 100% 2

‐ 95-100 % 1
‐ < 95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta keluarga berencana ak‐ ≥ 60 % 2
‐ 50-< 60 % 1
‐ < 50 0

b. Cakupan bumil yang mendapat inform‐ ≥ 60 % 2

‐ 50-< 60 % 1
‐ < 50 0
 D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan pemberian kapsul vitA 100.00‐ ≥ 80 %
2
pada bayi (6-11) bulan
‐ 60 -< 80 % 1
‐ < 60 0

2 Cakupan pemberian kapsul vitA merah 2‐ ≥ 80 %

2
dalam 1 tahun pada balita (1-4 th)
‐ 60 -< 80 % 1
‐ < 60 0

3 Cakupan pemberian tablet tambah dara‐ ≥ 80 %

2
pada bumil
‐ 60 -< 80 % 1
‐ < 60 0

4 Cakupan ASI Ekslusif ‐ ≥ 80% 2

‐ 60 -< 80 % 1
‐ < 60 0

5 Cakupan balita (0-59) bulan yang ditim ‐ ≥ 80% 2

‐ 60 -< 80 % 1

‐ Ada, terdokumentasi,
1
tidak ditempel
‐ Tidak ada 0

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Aktif ‐ 1x/bulan, ada bukti 2
‐ ≥ 2 bulan sekali, ada
1
bukti
‐ ≥ 3 bulan sekali, atau
0
tidak ada bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tangga ‐ Ada & dianalisa 2

‐ Ada, belum dianalisa 1
‐ Tidak ada 0

3 Penyuluhan kesehatan pada kelompok ‐ ≥ 2x/bulan sekali, ada

2
ada didesa bukti
‐ 1x/bulan, ada bukti 1
‐ Tidak ada penyuluhan/
0
tidak ada bukti

4 Pembinaan Posyandu ‐ 100% Posyandu yg ada 1

‐ < 100% Posyandu yg ada 0

NO VARIABEL STANDART PENILAIAN NILAI HASILNYA

E E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat ‐ Ada, rutin 1x/ tahun 2
‐ Ada, tidak rutin 1
‐ Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum berkuali‐ Ada, rutin 1x/ tahun 2
‐ Ada, tidak rutin 1
‐ Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat ‐ Ada, rutin 1x/ tahun 2
‐ Ada, tidak rutin 1
‐ Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg meng‐ Ada, > 3x/ tahun
2
air minum yg berkualitas dan jamban se
‐ Ada, > 3x/ tahun 1
‐ Tidak pernah 0
 F F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standart ‐ Tercatat lengkap 2
‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebidanan ‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan pada persalin‐ Tercatat lengkap

2
tenaga kesehatan yang kompeten
‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu Nifas ‐ Tercatat lengkap 2

‐ Tercatat tidak lengkap 1
‐ Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak ‐ < 60% 0

6 Balita ynag Naik Berat Badan (N/D) ‐ ≥ 80% 2

‐ 60 -< 80 % 1
‐ < 60 0

Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan UCI ‐ Desa UCI 2
‐ desa non UCI 0

2 Cakupan imunisasi dasar lengkap pad‐ ≥ 80%

2
usia< 1 tahun
‐ 70 -< 80 % 1
‐ < 70 0

3 Cakupan desa mengalami KLB yang ‐ 100%

2
penyelidikan epidomiologi < 24 jam
‐ ≤ 100 % 0

4 Penemuan kaus Pneumonia Balita ‐ ≥ 70% 1

‐ 50-69 0

5 Sarana dan prasarana untuk penangana‐ Tersedia oralit dan zinc

2
penderita diare
‐ Tersedia salah satu 1
‐ Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek penderita TB paru ‐ Ditemukan suspek dan

2
dicatat
‐ Ditemukan suspek tapi
1
tidak dicatat
‐ Tidak melakukan
0
penemuan dan tidak mencatat

7 Suspek kusta yang ditemukan ‐ Ada suspek dan

2
ditemukan kasus kusta
‐ Ada suspek & tidak
1
ditemukan kasus kusta
‐ Tidak ada suspek 0
NO VARIABEL STANDART PENILAIAN NILAI HASILNYA
8 Pemeriksaan jentik DBD ‐ Melakukan
pemeriksaan jentik 2
secara rutin & ada data
‐ Melakukan
pemeriksaan jentik 1
tetapi tidak rutin
‐ Tidak melakukan
0
pemeriksaan jentik
 9 Mempunyai kader Jumantik (Juru Pem ‐ Mempunyai kader
2
Jentik Jumantik, terlatih
‐ Mempunyai kader
jumantik, belum 1
terlatih
‐ Tidak mempunyai kader
0
jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus baru da ‐ ≥ 15% 1
‐ < 15% 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat ‐ 20 % 1

Keluarga rawan yang dibina ‐ < 20% 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) #REF

Sampang,
Mengetahui Ketua Tim
Kepala UPTD Puskesmas Banjar Supervisor Fasyankes UPTD Puskesmas Banjar

Lailatul Muadzomah, S.KM.,M.Kes.

NIP. 19791125 200604 2 026 (……………………………………….)