BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO
VARIABEL
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
- SK Bupati 2
1 Kelembagaan 1 0
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap dan file kan 2
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan 1 0
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada 0
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana 1 0
Evaluasi kegiatan
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis di family folder 2
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 0
12 Pengobatan Dasar 1
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien 2
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 18
Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing 1
2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
1
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2
Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal kesehatan
2
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
1
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0
Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
2
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR 1
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
0
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR
Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 2
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0
4 Obat - obatan 7 Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
1
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
2
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2 1
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat 1
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
2
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg
5 Upaya Pencegahan
Penyakit danTidak
Menular dan Pemberantasan
Menular Program
Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 2
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 1
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
2
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
1
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Demam
Kegiatan dalam gedung:Berdarah Dengue
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
NILAI
BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR NILAI ALAT
NO SUBVARIABEL PENCAPAIAN
UKUR
SUBVARIABEL
a. Formulir laporan bulanan & tribulan
1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2 0
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0
Upaya
- Adapelayanan kesehatan
kartu anak, formuliranak
MTBM dan MTBS, KIA, register kohort
bayi, anak, balita, pra register tumbuh kembang, laporan dan balita, 2 1
PWS-KIA danitem
- Ada 5-6 LB3 diatas
KIA 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
9 Obat 2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1 2
- Tidak ada 0
BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO
VARIABEL
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
- SK Bupati 2
1 Kelembagaan 1 0
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap dan file kan 2
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan 1 0
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada 0
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana 1 0
Evaluasi kegiatan
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis di family folder 2
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 0
12 Pengobatan Dasar 1
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien 0
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 2
Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing 2
2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
1
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2
Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal kesehatan
2
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
2
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0
Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
2
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR 2
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
2
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR
Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 2
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0
4 Obat - obatan 7 Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
0
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
2
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2 0
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat 2
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
0
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg
5 Upaya Pencegahan
Penyakit danTidak
Menular dan Pemberantasan
Menular Program
Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 0
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 0
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
0
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
0
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Demam
Kegiatan dalam gedung:Berdarah Dengue
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
NILAI
BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR NILAI ALAT
NO SUBVARIABEL PENCAPAIAN
UKUR
SUBVARIABEL
a. Formulir laporan bulanan & tribulan
1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2 0
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0
Upaya
- Adapelayanan kesehatan
kartu anak, formuliranak
MTBM dan MTBS, KIA, register kohort
bayi, anak, balita, pra register tumbuh kembang, laporan dan balita, 2 2
PWS-KIA danitem
- Ada 5-6 LB3 diatas
KIA 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
9 Obat 2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1 2
- Tidak ada 0