PENILAIAN STANDAR PONKESDES

TAHUN 2021
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : PONKESDES
KABUPATEN/KOTA : SUMENEP
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN
1   2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN  

  A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK Bupati/Walikota 2

Organisasi - Ada,sebagian, SK Kadinkes 1
      - Tidak ada 0
  B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami petugas 2
Ada, dimasukkan file tidak ditempel didinding,
- dipahami petugas 1
      - Tidak ada 0
  CD. Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan 2
mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Tidak ada 0

- Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan 2

D Biaya/tarif mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
Tidak ada 0
     
  E Jenis Pelayanan - Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan UKM, 2
dipampang
- Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja, dipampang 1
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada daftar jenis
- pelayanan 0

F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator kinerja dan 2

divisualisasi
- Ada dokumen penilaian indikator kinerja, tidak 1
divisualisasi
- Tidak ada 0
  G Uraian Tugas - Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd Kapus, 2
difilekan dan dipahami
- Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd Kapus, 1
difilekan tapi tidak dipahami
      - Tidak ada uraian tugas 0
  H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan tahunan &5 tahunan untuk 2
semua program, dittd koordinator Ponkesdes dan
diusulkan ke Puskesmas/desa/ kelurahan
Rencana kegiatan disusun, tapi tidak lengkap 1
Tidak Ada 0

   I  Rekam Medik - Ada lengkap, sesuai standar isi rekam medis 2

Ada Tidak lengkap
- 1
      - Tidak ada 0
  J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan UKP dan UKM, dilaksanakan. 2
Minimal ada 5 SOP UKM dan 5 SOP UKP.
Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja
- 1
      - Tidak ada 0

  K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, diisi 2

- Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
      - Tidak ada 0
  L Surat Pelimpahan Pemeriksaan - Ada lengkap dan terdokumentasi 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar - Ada tidak lengkap 1
    - Tidak ada 0
  M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2
- Ada, ifilekan, tidak ditempel di dinding 1
      - Tidak ada 0
II SUMBER DAYA DI      
PONKESDES
  A. Sarana Prasarana      
  1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
    a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi 1
    b. Atap kuat - <4 kriteria terpenuhi 0
    c. Ventilasi 20% luas lantai    
    d. Penerangan cukup
    e. Lantai kedap air    
    f. Wastafel dengan air mengalir    
  2 Pembagian ruangan      
    a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
    b.Ruang pendaftaran dan obat - 4-5 ruangan 1
- <4 ruangan 0
    c.Ruang bersalin dan nifas
    d.Ruang periksa perawat      
    e.Kamar periksa bidan      
    f.Kamar Mandi/WC      
  3 Fasilitas sanitasi      
    a.Sarana Air bersih(mengalir) - Ada, memenuhi syarat kesehatan (kualitas dan 2
kuantiatas)
- Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (kualitas 1
dan kuantiatas)
- Tidak ada 0

    b.Jamban - Ada, jamban sehat, septitank 2

- Ada, bukan jamban sehat, tanpa septitank 1
Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai
- 0
    c.SPAL - Ada, dilakukan pemisahan limbah cair medis dan 2
domestik, diresapkan, tidak mencemari sumber
air/dialirkan ke selokan tertutup.
Ada, tidak dipisahkan antara limbah medis dan
domestik, diresapkan, mencemari sumber
- air/dibuang ke saluran terbuka. 1
- Tidak ada 0
  d.Sarana pembuangan sampah  - Ada, dipisahkan antara sampah medis dan non 2
medis.
- Ada, tidak dipisahkan antara sampah medis dan non 1
medis.
- Tidak tersedia 0
  4 Kebersihan      
    a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris ruangan 1
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada daftar
- inventaris ruangan 0
    b. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi, ada daftar 1
inventaris barang
      - Peralatan terlihat kotor, tidak steril, tidak ada daftar 0
inventaris barang
         
  5 Sarana Yankes      
a. Mebeleir
    1. Tempat tidur - Ada, >15 2
    2. Lemari obat dan obat - Ada, 8-15 1
standar - Ada, <8 0
    3. Meja kerja
    4. Kursi      
    5. Papan data      
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
    7. Kit Bidan      
    8. Kit Perkesmas      
    9. Kit Posyandu      
    10. Kit Imunisasi      
    11. Timbangan bayi      
    12. Pengukur tinggi badan      
dan berat badan
    13. Skreening kit DDTK      
    14. Heachting set /set rawat      
luka
    15. Pengukur LILA      
    16. Pemeriksaan Hb Sahli      
           
  6 Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1-2 jenis 1
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
  7 Sarana Administrasi      
(Pencatatan
    dan Pelaporan)      
    1. Peta desa - Ada, >8, nomor 1-8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4-7 1
    3. Kartu status - Ada, <4 0
    4. Buku KIA
    5. Buku Register /KOHORT      
    6. Form laporan program UKP      
dan UKM
    7. Kantong persalinan      
    8. Form Dokumentasi      
Keperawatan
    Individu, Keluarga,      
Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
    10. Family Folder      
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas

  B Sumber daya Manusia      

  1 Jumlah tenaga perawat dan      
bidan
    - Bidan dan Perawat - Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
    - Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
  2 Kelengkapan surat ijin    
- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Tidak lengkap 0

- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2

- Tidak lengkap 0 

  3 Domisili      
    a. Domisili bidan dan Perawat - Bidan dan Perawat tinggal di wilayah kerja 2
Ponkesdes
      - Bila salah satu, Bidan atau Perawat tinggal di 1
wilayah kerja Ponkesdes
      - tinggal di luar wilayah kerja Ponkesdes 0

III PROSES PELAYANAN      

KESEHATAN DI PONKESDES
  A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
- <4 hari/minggu 0
           
  B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
      - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
           
  C Pelayanan Promosi Kesehatan      
  1 Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
dan Poskesdes - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
      - > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
           
  2 Pengkajian PHBS rumah - Ada dan dianalisa 2
tangga - Ada, belum dianalisa 1
    - Tidak ada 0

  3 Penyuluhan kesehatan pada - Ada,>2x/bulan, ada bukti 2

kelompok yang ada - Ada 1x/bulan, ada bukti 1
    di desa - Tidak ada 0
           
  4 Pembinaan Posyandu - 100% Posyandu yang ada 2
      - 60-99% Posyandu yang ada 1
- <60% Posyandu yang ada 0

  D Pelayanan Kesehatan      
Lingkungan
  1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2
- Ada, tidak rutin 1
      - Tidak ada 0

  2 Pemantauan akses minum - Ada, rutin 1x/tahun 2

berkualitas - Ada, tidak rutin 1
    - Tidak ada 0

3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2

- Ada, tidak rutin 1
    - Tidak ada 0

4 Pembinaan terhadap pen-duduk - Ada, >3x/tahun 2

yang mengakses air minum - Ada, 1-3x/tahun 1
yang berkualitas dan jamban - Tidak pernah 0
sehat
5 Konseling kesehatan - Ada,>3 orang/hari 2
lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
    - Tidak pernah 0

E Pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak serta Keluarga Berencana
  1 Pelayanan Kesehatan Ibu      
    a. Pelayanan ANC sesuai - Tercatat lengkap 2
standar - Tercatat tidak lengkap 1
    - Tidak tercatat 0
           
    b. Pelayanan risiko tinggi bumi - Tercatat lengkap 2
dan komplikasi kebidanan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
           
    c. Pelayanan pertolongan - Tercatat lengkap 2
persalinan oleh tenaga - Tercatat tidak lengkap 1
kesehatan yang kompeten di - Tidak tercatat 0
 fasilitas kesehatan
         
    d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
   
  2 Pelayanan Kesehatan Anak    
    a. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2
neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
   
    b. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2
neonatal risti/komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
     
    c. Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
         
    d. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2
prasekolah - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
           
    e. Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2
gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
   
    f. Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi Tidak 1
Pen-cegahan komplikasi) - dilaksanakan 0

    g. Pengembangan program - >3 dilaksanakan/tidak ada dukun 2

- Kemitraan bidan &dukun - 1-2 dilaksanakan 1
- Tidak dilaksanakan 0

    h. Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2

SD /MI/setingkat yang - Ada SK atau jadwal saja 1
melaksanakan pemeriksaan - Tidak ada kegiatan 0
penjaringan kesehatan
   
  3 Pelayanan Keluarga Berencana
    a. Pelayanan keluarga - Tercatat lengkap 2
berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
   
b. Ibu hamil yang mendapat - Tercatat lengkap 2
informasi HIV - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
 
c. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2
dengan efek samping - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2

dengan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2

dengan kegagalan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2

yang mengalami drop out - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
  F Pelayanan Gizi      
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi - Ada, lengkap 2
(Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
         
2 Data SKDN - Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

3 Pemantauan garam beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi - Ada, lengkap 2

berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
         
  G Pelayanan Pencegahan dan      
Pengendalian Penyakit
  1 Pemberian Imunisasi dasar - >92% 2
lengkap pada bayi usia < 1 - 80-91% 1
tahun sesuai interval - <80% 0

  2 Desa UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

  3 Penyelidikan epidemiologi <24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB - 90-99% dilakukan 1
- <90% dilakukan 0

  4 Penemuan Balita terduga - >80% dari perkiraan 2

pnemonia - 75-79% dari perkiraan 1
- <75% dari perkiraan 0

5 Penemuan penderita diare - >70% dari target 2

- 50-70% dari target 1
- <50% dari target 0

6 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2

penanganan penderita diare - Tersedia oralit atau zinc saja 1
- Tidak tersedia 0

7 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan suspek dan dilaporkan 2

paru Melakukan penemuan suspek tapi tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 1

- 0

8 Penemuan suspek Kusta - Melakukan penemuan suspek dan dilaporkan 2

Melakukan penemuan suspek tapi tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 1

- 0

9 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

- Melakukan pemeriksaan jentik tetapi tidak rutin 1
Tidak ada penemuan
Tidak melakukan pemeriksaan jentik
- 0

10 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2

 (Juru Pemantau Jentik) - Mempunyai kader Jumantik, belum terlatih 1
Tidak mempunyai kader Jumantik
- 0

  11 Pelayanan PTM pada penduduk

usia > 15 tahun
    a. Pengukuran tekanan darah - >30 % dari penduduk usia > 15 thn 2
- <30% 1
- < 10% 0

  H Pelayanan Keperawatan      
Kesehatan Masyarakat
  1 Pendataan keluarga rawan - Ada data keluarga rawan 2
- Tidak ada data keluarga rawan 0

  2 Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan atau risiko tinggi 2
yang dipampang
- Ada pemetaan keluarga rawan atau risiko tinggi 0
yang tidak dipampang

  3 Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2

keluarga rawan Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi tidak lengkap
- Tidak ada 1

- 0

  4 Kantong Perkesmas - Ada hasil kunjungan tingkat kemandirian I, II, III 2

dan IV
- Tidak ada 0

  I Pengobatan Dasar      
  1 Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan dengan askep dan askeb 2
kasus lama baik di dalam gedung maupun di luar gedung, data
lengkap
Melakukan pengobatan dengan askep dan askeb
- baik di dalam gedung maupun di luar gedung, data 1
tidak lengkap
- Tidak ada askep dan askeb 0
IV OUTPUT PELAYANAN      
KESEHATAN DI PONKESDES
  A Pelayanan Promosi Kesehatan      
  1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Purnama 2
- Aktif Pratama-Madya 1
      - Belum Aktif 0
  2 Strata Poskesdes - Purnama-Mandiri 2
- Madya 1
    - Pratama 0
  3 Cakupan Rumah Tangga Sehat - >50% 2
(Rumah Tangga berPHBS) - >30-49% 1
- <30% 0
  4 Cakupan penyuluhan kesehatan - 18-24 kali 2
pada kelompok - 7-17 kali 1
    - <6 kali 0
  5 Cakupan Posyandu PURI - >64% 2
(Purnama- Mandiri) - 46-63% 1
- <46% 0
  B Pelayanan Kesehatan      
Lingkungan
  1 Cakupan Rumah Sehat - >65% 2
- 50-64% 1
- <50% 0

  2 Cakupan penduduk yang dapat - >62% 2

mengakses air minum - 50-62% 1
 berkualitas - <50% 0

  3 Proporsi penduduk atau rumah - >64% 2

tangga dengan akses terhadap - 50-64% 1
fasilitas sanitasi yang layak - <50% 0
(jamban sehat)

  C Kesehatan Ibu danAnak      

  1 Kesehatan Ibu      
    a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 97% 2
- 81- <97% 1
      - < 81% 0
    b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87% 2
- 76- <87% 1
      - < 76 % 0
    c. Cakupan penanganan - 80 % 2
komplikasi - 65- <80% 1
    kebidanan - < 65% 0
    d. Cakupan pertolongan - 94 % 2
persalinan oleh - 78-<94% 1
    tenaga kesehatan - < 78 % 0
    e. Cakupan pertolongan - 94 % 2
persalinan oleh - 78-<94% 1
    tenaga kesehatan di fasilitas - < 78 % 0
kesehatan
    f. Cakupan kunjungan nifas - 94 % 2
- 80- <94% 1
    - < 80% 0
    g. Deteksi risiko tinggi ibu - 10 % 2
hamil oleh masyarakat - 8-9% 1
- <8% 0
    h. Deteksi risiko tinggi ibu - 20 % 2
hamil oleh nakes - 15- 19% 1
    - < 15% 0
  2 Kesehatan Anak      
    a. Cakupan Kunjungan - 95 % 2
Neonatal murni - 80- <95% 1
    (KN 1) - < 80% 0
    b. Cakupan Kunjungan - 93 % 2
Neonatal lengkap - 80- <93% 1
    (KN lengkap) - < 80% 0
           
    c. Cakupan penanganan - 80 % 2
komplikasi - 65- <80% 1
    neonatal - < 65% 0
           
    d. Cakupan pelayanan Bayi - 95 % 2
(paripurna) - 80- <95% 1
      - < 80% 0
           
    e. Cakupan pelayanan anak - 82 % 2
balita - 72- <82% 1
    ( paripurna ) - < 72% 0

    f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2

sekolah - 72- <78% 1
    ( paripurna ) - < 72% 0
           
    g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100 % 2
setingkat sederajat - 95- <100% 1
- < 95% 0
     
  3 Pelayanan KB      
    a. Cakupan peserta Keluarga - >66 % 2
Berencana aktif - 50- <66% 1
- < 50% 0
           
    b. Cakupan bumil yang - >35 % 2
mendapat informasi HIV - 15- <35% 1
- < 15% 0

  D Pelayanan Gizi      
  1 Cakupan pemberian kapsul vit - > 80% 2
A 100.000 SI - 60- <80% 1
    pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
           
  2 Cakupan pemberian kapsul vit - > 80% 2
A merah 2x - 60- <80% 1
    Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 - <60% 0
tahun)
     
  3 Cakupan pemberian tablet - > 90% 2
tambah darah - 70- <90% 1
    pada bumil - <70% 0
           

  4 Cakupan ASI eksklusif - > 80% 2

- 60- <80% 1
    - <60% 0

  5 Cakupan balita (0-59 bulan) - > 85% 2

yng ditimbang (D/S) - 60- <85% 1
- <60% 0

  6 Balita yang nak berat badannya - > 80% 2

(N/D) - 60- <80% 1
    - <60% 0

  7 Persentase balita BGM - <1% 2

terhadap yang ditimbang - 1- <3% 1
    - > 3% 0
  E Pelayanan Pencegahan dan      
Pengendalian Penyakit
  1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0
           
  2 Cakupan Imunisasi dasar - >92% 2
lengkap pada bayi - 80-91% 1
    usia < 1 tahun sesuai interval - <80% 0
           
  3 Cakupan KLB yang - 100% 2
    dilakukan penyelidikan - 90-99% % 1
epidemiologi < 24 jam - <90% 0
         
  4 Posbindu PTM - Ada 2
    - Tidak ada 0

  5 Tim kesiapsiagaan bencana - Ada 1

- Tidak ada 0

  6 Cakupan kasus Pneumonia - Ada data kasus 2

Balita - Ada tersangka tercatat 1
      - Tidak ada 0
           
  7 Penanganan penderita diare - 100 % 2
- 75-100% 1
      - <75 % 0

  8 Cakupan penderita diare pada - Diberi keduanya 2

balita diberi oralit dan atau zinc - Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0

  9 Cakupan penderita - Ada penderita dan data 2

penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
      - Tidak ada suspek/penderita 0
           
  10 Cakupan kusta - Ada penderita tercatat 2
      - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
           
  11 Pemerikaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, ada data, ABJ > 2
95%
    - Ada pemeriksaan jentik tapi tidak rutin, ada data, 1
ABJ <95%
       -  Tidak ada pemeriksaan jentik  0

  12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2

Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
      - Tidk ada kader/kader aktif 0

  13 Cakupan pemeriksaan PTM

pada penduduk usia > 15 tahun
    a. Tekanan darah - >10 % 2
- 3- 9% 1
- < 3% 0

  F Keperawatan Kesehatan  
Masyarakat
    Keluarga rawan yang dibina - >20% 2
- 10-20% 1
      - <10 % 0

  G Pengobatan Dasar  
    Kasus baru dan lama yang - >15% 2
diobati baik dalam gedung - 5-15 % 1
maupun luar gedung mendapat - <5% 0
askep dan askeb
       

Tim Penilai:

1.

2.