SELF ASSESMENT STANDAR PONKESDES

TAHUN 2014
DESA : GROGOL
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS : GROGOL / CUKIR
KABUPATEN/KOTA : JOMBANG

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, lengkap 2 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 1

- Tidak ada 0

C Alur Pelayanan - Ada 1 1

- Tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada 1 1
- Tidak ada 0
E Jenis Pelayanan - Ada 1
- Tidak ada 0

F Indikator Kinerja - Ada 1 1

- Tidak ada 0

G Uraian Tugas - Ada 1 1

- Tidak ada 0

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1 1

- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap 2 2

- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

J Standar Operasional Prosedur - Ada 1 1

1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
- Tidak ada 0

K Informed Consent. - Ada 1 1

- Tidak ada 0

L Surat Pendelegasian Pemeriksaan dan - Ada 1 1

Pengobatan Tingkat Dasar - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1 1

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 14
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus 2 2
Ponkesdes (tidak
bergabung)
- Bangunan khusus 1
Ponkesdes, kondisi
kurang layak
- Tidak ada bangunan 0
khusus Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai Desa)
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2 2
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1
3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 ruangan 0
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6.Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengalir) - Ada, memenuhi syarat 2
kesehatan
- Ada, tidak memenuhi 1 1
syarat kesehatan
- Tidak ada 0

2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2 2
septictank,
- Ada, bukan jamban sehat, 1
septictank
- Tidak ada/ jamban 0
sehat/tidak, dialirkan ke
sungai
3. SPAL - Ada, diresapkan, tidak 2 2
mencemari sumber
air/dialirkan ke selokan
tertutup
- Ada, diresapkan, 1
mencemari sumber air/
dibuang ke saluran
terbuka
- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan Sampah - Ada, dipisahkan antara 2 2
sampah medis dan non
medis
- Ada, tidak dipisahkan 1
antara sampah medis dan
non medis
- Tidak tersedia 0

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan Ruangan - Bersih 2 2
- Kurang bersih 1
- Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a. Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 2
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan

3
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1 1
2 CHN kit - Ada, <8 0
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat badan

8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor
10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan
- Lembar balik - Ada, 3 jenis 2 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 2
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1
- Buku KIA - Ada, < 4 0
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan

4
 NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
- Bidan - jumlah 2 2 2
- Perawat - jumlah 1 1

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di Ponkesdes 2 2
- tinggal di wilayah tetapi 1
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes
b. Domisili Perawat - tinggal di Ponkesdes 2
- tinggal di wilayah tetapi 1 1
tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 25

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan 2 2

ditempel
- ada, terdokumentasi, tdk 1
ditempel
- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
1 Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2 2
- ≥ 2 bulan sekali, ada bukti 1

- ≥ 3 bulan sekali, atau 0

tidak ada bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tangga - ada & dianalisa 2 2

- ada, belum dianalisa 1
- tidak ada 0

5
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5

3 Penyuluhan kesehatan pada kelompok - ≥ 2X/bulan, ada bukti 2

2
yang ada di desa
- 1 X/bulan, ada bukti 1
- tidak ada penyuluhan / 0
tidak ada bukti

4 Pembinaan Posyandu - 100 % Posyandu yg ada 1 1

- < 100 % Posyandu yg 0
ada
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x /tahun 2
- ada, tidak rutin 1 1
- tidak ada 0

2 Pemantauan akses air minum - ada, rutin 1x /tahun 2

berkualitas
- ada, tidak rutin 1 1
- tidak ada 0

3 Pemantauan akses jamban sehat - ada, rutin 1x /tahun 2

- ada, tidak rutin 1 1
- tidak ada 0

4 Pembinaan terhadap penduduk yg - ada, > 3x /tahun 2

mengakses air minum yg berkualitas
dan jamban sehat
- ada,1 - 3 x/tahun 1 1
- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan komplikasi kebidanan - Tercatat lengkap 2 2

6
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Pertolongan Persalinan oleh - Tercatat lengkap 2 2

tenaga kesehatan yang kompeten

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1 1
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ komplikasi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1 1
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1 1
- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1 1
- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra sekolah - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1 1

- Tidak ada catatan 0

f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2

dokumentasi
- 2-3 Pokja aktif, ada 1 1
dokumentasi

7
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
- Hanya 1 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1 1
- Penerapan hasil pelatihan - 1 dilaksanakan 0

h. Penjaringan Kesehatan siswa SD kelas - Tercatat lengkap 2 2

1
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan ibu hamil yang mendapat Tercatat lengkap 2 2

informasi HIV
Tercatat tidak lengkap 1
Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi

1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi) - ada, lengkap 2 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0

2 Data SKDN - ada, lengkap 2 2

- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - ada, lengkap 2 2

- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0

4 Pendataan ASI-Eksklusif - ada, lengkap 2 2

8
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai dengan 2 2
interval waktu pemberian

- 1
- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada - ≥ 80% 1 1

bayi usia < 1 tahun
- < 80% 0

3 Cakupan desa mengalami KLB yang - 100% 1

dilakukan penyelidikan epidemiologi <
24 jam
- ≤ 100% 0 0

4 Penemuan kasus Pneumonia Balita - ≥ 70% 1

- 50 - 69% 0 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2
penanganan penderita diare
- Tersedia salah satu 1
- Tidak tersedia 0
6 Penemuan suspek penderita TB paru - Ditemukan suspek dan 2 2
dicatat
- Ditemukan suspek tapi 1
tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan tidak
mencatat

7 Suspek kusta yang ditemukan - Ada suspek & ditemukan 2

kasus kusta
- Ada suspek & tidak 1
ditemukan kasus kusta
- Tidak ada suspek 0 0

9
 NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan pemeriksaan 2
jentik secara rutin & ada
data
- Melakukan pemeriksaan 1 1
jentik tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik
9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2 2
Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik

I Pengobatan kasus baru dan kasus lama - ada 2 2

- tidak ada 1
0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke keluarga - ada 1
rawan
- tidak ada 0 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 56

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 1
- belum aktif 0

2 Cakupan Rumah Tangga Rumah - ≥ 55% KK 2 2

Tangga Sehat ( rumah tangga ber
PHBS )
- ≥ 30 - 54 % KK 1
- < 30 % KK 0

10
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
3 Cakupan Penyuluhan kesehatan pada - 18 - 24 kl 2 2
kelompok
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0

4 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - - ≥ 46 % Posyandu 2 2

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1
- ≤ 40 % Posyandu 0

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat - lebih atau sama 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0

2 Cakupan penduduk yang dapat - lebih atau sama 62% 2 1

mengakses air minum berkualitas
- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Cakupan penduduk yang dapat - lebih atau sama 64% 2 1
mengakses jamban sehat
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk mengakses air - lebih atau sama 65% 2 1

minum berkualitas dan jamban sehat
dibina
- 50-64% 1
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 2
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 2

- 76 - < 91 % 1
- < 76 0

11
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5

c. Cakupan penanganan komplikasi - ≥ 80 % 2 2

kebidanan
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan persalinan oleh - ≥ 93 % 2 2

tenaga kesehatan normal
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2

- 80 - < 95 % 1 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni - ≥ 95 % 2 2
(KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap - ≥ 95 % 2 2

(KN lengkap)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan komplikasi - ≥ 80 % 2 2

neonatal
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - ≥ 95 % 2 2

- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak balita - ≥ 87 % 2

(paripurna)
- 72 - < 87 % 1 1

12
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
- <72 0

f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah - ≥ 87 % 2

(paripurna)
- 72 - < 87 % 1
- <72 0 0

g. Penjaringan siswa SD & setingkat - 100% 2 2

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga Berencana - ≥ 60 % 2 2
aktif
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang mendapat - ≥ 60 % 2 2

informasi HIV
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - ≥ 80% 2 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

2 Cakupan Pemberian kapsul vit A merah - ≥ 80% 2 2

2 kali dlm 1 tahun pada balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

3 Cakupan Pemberian tablet tambah - ≥ 80% 2 2

darah pada bumil
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

13
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 2

- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - ≥ 80% 2 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

6 Balita yang Naik Berat Badannya (N/D' - ≥ 80% 2

)
- 60 - < 80% 1 1
- < 60 % 0

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2 2
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada - ≥ 80% 2 2
bayi usia < 1 tahun
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0

3 Cakupan desa mengalami KLB yang - 100% 2

dilakukan penyelidikan epidemiologi <
24 jam
- ≤ 100% 0 0

4 Penemuan kasus Pneumonia Balita - ≥ 70% 1

- 50 - 69% 0 0

5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 2

penanganan penderita diare
- Tersedia salah satu 1
- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek penderita TB paru - Ditemukan suspek dan 2 2

dicatat

14
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
- Ditemukan suspek tapi 1
tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan tidak
mencatat

7 Suspek kusta yang ditemukan - Ada suspek & ditemukan 2

kasus kusta
- Ada suspek & tidak 1
ditemukan kasus kusta
- Tidak ada suspek 0 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan pemeriksaan 2 2

jentik secara rutin & ada
data
MASUK proses - Melakukan pemeriksaan 1 1
jentik tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik
9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2 2
Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus baru dan - >15% 1 1
lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina - 20% 1
- <20 % 0 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 60

V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

15
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASILNYA
1 2 3 4 5
HASIL PENILAIAN :
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 14
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 25
SUB TOTAL 3 (PROSES) 56
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 60
JUMLAH NILAI = 155

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Penilai :

1..................................

2..................................

3..................................
(......................................................)
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….

16