SELF ASSESMENT

TAHUN.............................

NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : ................

TANGGAL PEMERIKSAAN : ...
PETUGAS : ..............

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI HASIL ANALISA

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap 2
Organisasi
- ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1

- Tidak ada 0

C Alur Pelayanan - Ada 1

- Tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada 1
- Tidak ada 0
E Jenis Pelayanan - Ada 1
- Tidak ada 0

F Indikator Kinerja - Ada 1

- Tidak ada 0

G Uraian Tugas - Ada 1

- Tidak ada 0

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1

- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap 2

- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

J Standar Operasional Prosedur - Ada 1

- Tidak ada 0

K Informed Consent. - Ada 1

- Tidak ada 0

L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada 1

dan Pengobatan Tingkat Dasar - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1

- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 12

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus 2
Ponkesdes( tidak
bergabung)
 - Bangunan khusus 1
Ponkesdes, kondisi
kurang layak
- Tidak ada bangunan 0
khusus Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai
Desa)

2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan 1
3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 0
ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengalir) - Ada, memenuhi 2
syarat kesehatan
- Ada, tidak 1
memenuhi syarat
kesehatan
- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank,
Ada,bukan jamban 1
sehat, septictank
tidak ada/ jamban 0
sehat/tidak,
dialirkan ke sungai
3.SPAL - Ada, diresapkan, 2
tidak mencemari
sumber air/dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, diresapkan, 1
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan Sampah Ada, dipisahkan 2
antara sampah
medis dan non
medis
Ada, tidak 1
dipisahkan antara
sampah medis dan
non medis
Tidak tersedia 0

4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan - Bersih 2
Ruangan
- Kurang bersih 1
Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
 5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1
2 CHN kit - Ada, <8 0
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat
badan
8 Skreening kit SDIDTK
9 Heachting set / bedah minor
10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, 8 2
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 1
- Buku KIA - Ada, < 4 0
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan
bidan
- Bidan - jumlah 2 2
- Perawat - jumlah 1 1

2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di 2
Ponkesdes
- 1
tinggal di wilayah
tetapi tidak menetap
di Ponkesdes
- tinggal di luar 0
wilayah Ponkesdes

b. Domisili Perawat - tinggal di 2

Ponkesdes
- 1
tinggal di wilayah
tetapi tidak menetap
di Ponkesdes
- tinggal di luar 0
wilayah Ponkesdes
 SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA )= 48
IIIPROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, 2

terdokumentasi dan
ditempel
- ada, 1
terdokumentasi, tdk
ditempel
- tidak ada 0

D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 2
- 2 bulan sekali, 1
ada bukti
- 3 bulan sekali, 0
atau tidak ada bukti

2 Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2
- ada, belum 1
dianalisa
- tidak ada 0
3 Penyuluhan kesehatan pada
kelompok yang ada di desa
- 2X/bulan, ada 2
bukti
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- tidak ada 0
penyuluhan/tidak
ada bukti

4 Pembinaan Posyandu
- 100 % Posyandu yg 1
ada
- < 100 % Posyandu 0
yg ada
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x /tahun 2

- ada, tidak rutin 1

- tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - ada, rutin 1x /tahun 2

- ada, tidak rutin 1

- tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk
yg mengakes air minum yg
berkualitas dan jamban sehat
- ada, > 3x /tahun 2
- ada,1 - 3 x/tahun 1
- tidak pernah 0

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
 a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan komplikasi kebidanan - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap 2
Persalinan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2

komplikasi
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada 2
dokumentasi
- 2-3 Pokja aktif, ada 1
dokumentasi
- Hanya 1 Pokja yang 0
aktif

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan - 1 dilaksanakan 0
h. Penjaringan Kesehatan siswa SD - Tercatat lengkap 2
kelas 1
- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0

3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
 b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV
Tercatat tidak 1
lengkap
Tidak ada catatan 0
G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap 2
(Kadarzi)
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
2 Data SKDN - ada, lengkap 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan Garam Beryodium - ada, lengkap 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
4 Pendataan ASI-Eksklusif - ada, lengkap 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai 2
dengan interval
waktu pemberian
- 1
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 1
pada bayi usia < 1 tahun

- < 80% 0

3 Cakupan desa mengalami KLB - 100% 1

yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia - 70% 1

Balita
- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2

penanganan penderita diare zinc
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek penderita TB - Ditemukan suspek 2

paru dan dicatat
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang ditemukan - Ada suspek & 2

ditemukan kasus
kusta
- Ada suspek & tidak 1
ditemukan kasus
kusta
- Tidak ada suspek 0
 8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2
pemeriksaan jentik
secara rutin & ada
data
- Melakukan 1
pemeriksaan jentik
tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

I Pengobatan kasus baru dan - ada 2

kasus lama
- tidak ada 1
0

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke - ada 1
keluarga rawan
- tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 31

IV.OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1
- belum aktif 0

2 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 55% KK 2

Tangga Sehat ( rumah tangga
ber PHBS )
- 30 - 54 % KK 1
- < 30 % KK 0

3 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2

pada kelompok
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0

4 Cakupan Posyandu PURI (Purnama- - 46 % Posyandu 2

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu 1

- 40 % Posyandu 0

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat - lebih atau sama 2
65%
- 50-64% 1
- < 50% 0

2 Cakupan penduduk yang dapat - lebih atau sama 2

mengakses air minum berkualitas 62%

- 50-62% 1
- < 50% 0
 3 Cakupan penduduk yang dapat - lebih atau sama 2
mengakses jamban sehat 64%
- 50-64% 1
- < 50% 0

4 Cakupan penduduk mengakses - lebih atau sama 2

air minum berkualitas dan 65%
jamban sehat dibina
- 50-64% 1
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 91 % 2

- 76 - < 91 % 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2

kebidanan
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2

oleh tenaga kesehatan normal

- 78 - < 93 % 1
- < 78 0

e. Cakupan kunjungan nifas - 95 % 2

- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2

lengkap (KN lengkap)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2

neonatal
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi - 95 % 2

(paripurna)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak balita - 87 % 2

(paripurna)
- 72 - < 87 % 1
- <72 0
 f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 87 % 2
sekolah (paripurna)
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & setingkat - 100% 2

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 60 % 2
Berencana aktif
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

b. Cakupan bumil yang mendapat - 60 % 2

informasi HIV
- 50 - < 60 % 1
- <50 0

D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11)
bulan
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2

merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

3 Cakupan Pemberian tablet - 80% 2

tambah darah pada bumil
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 80% 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2

(N/D' )
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

E Pemberantasan Penyakit Menular

1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
 3 Cakupan desa mengalami KLB - 100% 2
yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam

- 100% 0

4 Penemuan kasus Pneumonia Balit - 70% 1

- 50 - 69% 0

5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2

penanganan penderita diare zinc
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0

6 Penemuan suspek penderita TB - Ditemukan suspek 2

paru dan dicatat
- Ditemukan suspek 1
tapi tidak dicatat
- Tidak melakukan 0
penemuan dan
tidak mencatat

7 Suspek kusta yang ditemukan - Ada suspek & 2

ditemukan kasus
kusta
- Ada suspek & tidak 1
ditemukan kasus
kusta
- Tidak ada suspek 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan 2

pemeriksaan jentik
secara rutin & ada
data
MASUK proses - Melakukan 1
pemeriksaan jentik
tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik

F PENGOBATAN
Jumlah Kunjungan Kasus baru - >15% 1
dan lama
- <15 % 0

G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina - 20% 1
- <20 % 0

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) #REF!

V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) .......
 SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) .........
SUB TOTAL 3 (PROSES) ........
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) .........
JUMLAH NILAI = ..........

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Penilai :

1............................
.................
2............................
.................
3............................
.................
(......................................................)
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .
7