PENGURUS PROLANIS

Nama FKTP : Praktek mandiri

Nama Klub : KELAPA GADING
Nama dokter pembina : dr. Hadi Siswoyo Pandie
No. Telpon Dokter Pembina : 081334428093
Ketua Pengurus/koordinator Klub* : Bambang Cahyono
No Telpon Koordinator Klub : 08125910273
Bendahara Klub : Endah kristinawati
Sekretaris Klub : M Gufron

*Keterangan :
Ketua Pengurus / koordinator klub dipilih dari peserta prolanis (bukan petugas medis FKTP).

PENGURUS PROLANIS

Nama FKTP : ........................................................

Nama Klub : ........................................................
Nama dokter pembina : ........................................................
No. Telpon Dokter Pembina : ........................................................
Ketua Pengurus/koordinator Klub* : ........................................................
No Telpon Koordinator Klub : ........................................................
Bendahara Klub : ........................................................
Sekretaris Klub : ........................................................

*Keterangan :
Ketua Pengurus / koordinator klub dipilih dari peserta prolanis (bukan petugas medis FKTP).