A.

SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ketenagaan

Dokter Umum (yang praktek minimal 7 jam sehari)

>= 3 Orang -

2 orang -

1 Orang -

Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari).

>= 2 Orang -

1 Orang -

Tidak Ada -

Dokter Jaga

>= 2 Orang -

1 Orang -
Tidak Ada -

Perawat

>= 2 Orang -

1 Orang -

Tidak Ada -

Bidan

>= 2 Orang -

1 Orang -

Tidak Ada -

Perawat Jaga

>= 2 Orang -
1 Orang -

Perawat Jaga -

Apoteker

>= 1 Orang -

Tidak Ada -

Tenaga Teknis Kefarmasian

>= 1 Orang -

Tidak Ada -

Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik

>= 1 Orang -

Tidak Ada -
 Petugas Administrasi

>= 2 Orang -

1 Orang -

Tidak Ada -

Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan

1 Orang -

Tidak Ada -

Refraksionis Optisien/Optometris

1 orang -

tidak ada -

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

Kedokteran Keluarga/Primary Care

Ada -

Tidak Ada -

Sertifikat Pelatihan Medis Endokrin

Ada -

Tidak Ada -

Sertifikat Pelatihan Medis Hipertensi

Ada -

Tidak Ada -

Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis

Ada -

Tidak -
 Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll

Ada

tidak ada -

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

Akreditasi

Pernah

Tidak Pernah -

Penghargaan dari Kemenkes

Pernah

Tidak Pernah -

Penghargaan dari BPJS Kesehatan

Pernah
Tidak Pernah -

Penghargaan lain-lain

Ada

Tidak Pernah -
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan

Bangunan Lokasi Puskesmas

Hak Milik -

Sewa/Pinjam Pakai -

Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4

dilalui kend. Umum roda 4 -

Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 -

Akses jalan menuju lokasi Puskesmas

Dua arah -
Satu arah -

Tempat Parkir

Kend. Roda 2 & Roda 4 -

Kend. Roda 2 -

Tidak Ada -

Sarana air bersih

Ada -

Tidak Ada -

Dokumen SPPL

ada -

Tidak Ada -
2. Ruangan Pendukung

Ruang tunggu/ ruang pendaftaran

Ada

Tidak Ada -

Ruang Periksa/Konsultasi poli umum

Ada > 1 Poli

Ada 1 Poli -

Tidak Ada -

Ruang periksa poli Gigi

Ada -

Tidak Ada -

Ruang periksa KIA

Ada -

Tidak Ada -

Ruang Rawat Inap

Ada -

Tidak Ada -

Ruang Tindakan

Ada -

Tidak Ada -

Ruang Rekam Medik

Ada -

Tidak Ada -
 Ruang Obat/Farmasi

Ada -

Tidak Ada -

Ruang Adm. / Tata Usaha

Ada -

Tidak Ada -

Ruang Laboratorium

Ada -

Tidak Ada -

Toilet Pasien

Ada -

Tidak Ada -
 Pojok Asi

Ada -

Tidak Ada -

Pantry/Dapur Gizi

Ada -

Tidak Ada -

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

Tempat tidur periksa

Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

Tempat Tidur Rawat Inap

>= 10 TT -

5 - 10 TT -

<= 5 TT -

Meja dan kursi dokter

Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

Kursi pasien

Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

Lemari obat dan peralatan

Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

Wastafel/tempat cuci tangan

Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

Desinfektan

Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

Masker Medis & APD

 Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

Tempat sampah medis

Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

Tempat sampah non medis

Ada sesuai jumlah poli -

Ada tidak sesuai jumlah poli -

Tidak Ada -

4. Perlengkapan penunjang administrasi

 Kartu pasien

Ada mencukupi -

Ada kurang mencukupi -

Tidak Ada -

Blanko resep

Ada mencukupi -

Ada kurang mencukupi -

Tidak Ada -

Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )

Ada mencukupi -

Ada kurang mencukupi -

Tidak Ada -
 Formulir keterangan sehat/sakit

Ada mencukupi -

Ada kurang mencukupi -

Tidak Ada -

Formulir rujukan

Ada mencukupi -

Ada kurang mencukupi -

Tidak Ada -

Tempat penyimpanan berkas rekam medis

Ada mencukupi -

Ada kurang mencukupi -

Tidak Ada -
 Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir

Ada mencukupi -

Ada kurang mencukupi -

Tidak Ada -

5. Perlengkapan penunjang umum

Sistem Antrean yang terkoneksi Mobile JKN

Ada -

Tidak Ada -

TV

Ada -

Tidak Ada -

Alat pemadam kebakaran

 Ada -

Tidak Ada -

Air minum untuk Pasien

Ada -

Tidak Ada -

AC

Ada -

Tidak Ada -

6. Sarana penanganan keluhan pasien

Contact Person

Ada -
 Tidak Ada -

Kotak saran

Ada -

Tidak Ada -

Informasi banner

Ada -

Tidak Ada -

C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab

Ada -

Tidak Ada -
 2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat)

Ada -

Tidak Ada -

3. Alat Komunikasi (Telepon/HP)

Ada -

Tidak Ada -

4. Printer

Ada -

Tidak Ada -

5. Scanner (bisa menggunakan HP)

Ada -

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
 Stetoskop

Ada -

Tidak Ada -

Tensimeter

Ada -

Tidak Ada -

Lampu senter atau lampu kepala

Ada -

Tidak Ada -

Penekan lidah (spatula)

Ada -
Tidak Ada -

Timbangan badan dan pengukur tinggi badan

Ada -

Tidak Ada -

Termometer

Ada -

Tidak Ada -

Palu refleks

Ada -

Tidak Ada -

Spuit disposibel dan Jarum suntik

Ada -

Tidak Ada -

Scalpel

Ada -

Tidak Ada -

Set infus

Ada -

Tidak Ada -

Pinset anatomis dan sirurgis

Ada -

Tidak Ada -
 Forsep hemostatik

Ada -

Tidak Ada -

Jarum kulit

Ada -

Tidak Ada -

Benang otot dan benang sutra

Ada -

Tidak Ada -

Doppler

Ada -

Tidak Ada -
 Suction

Ada -

Tidak Ada -

Otoscope dan serumen ekstraktor

Ada -

Tidak Ada -

Spekulum telinga dan hidung

Ada -

Tidak Ada -

BTA/TCM Gene Expert

Ada -
Tidak Ada -

Snellen Chart

Ada -

Tidak Ada -

Pinhole

Ada -

Tidak Ada -

Kartu Jaeger

Ada -

Tidak Ada -

Satu set trial frame dan trial lenses

 Ada -

Tidak Ada -

Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)

Ada -

Tidak Ada -

Spirometri

Ada -

Tidak Ada -

2. Peralatan medis gigi

Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)

Ada -
Tidak Ada -

Alat Sterilisasi Basah atau Kering

Ada -

Tidak Ada -

Lampu Praktek

Ada -

Tidak Ada -

High Speed Bor

Ada -

Tidak Ada -

Low Speed Bor

 Ya -

Tidak Ada -

Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula,

excavator, Sonde, Pinset, dll)

Ada -

Tidak Ada -

Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang

Bayonet, Tang Posterior) set anak

Ada -

Tidak Ada -

Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang

Bayonet, Tang Posterior) set dewasa

Ada -

Tidak Ada -
 Scaler Unit

Ada -

Tidak Ada -

Light Cure Unit

Ada -

Tidak Ada -

RO Viewer

Ada -

Tidak Ada -

Bein

Ada -
Tidak Ada -

Crayer

Ada -

Tidak Ada -

Nierbaken

Ada -

Tidak Ada -

Glass Slab/Glass Plate

Ada -

Tidak Ada -

Sendok Cetak
 Ada -

Tidak Ada -

3. Peralatan keadaan darurat

Oksigen dan Penunjangnya

Ada -

Tidak Ada -

Ambu bag

Ada -

Tidak Ada -

Adult and Pediatric Airways

Ada -
 Tidak Ada -

4. Obat-obatan

Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi

Lokal)

Lengkap -

Kurang Lengkap -

Tidak Ada -

Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat

emergency)

Lengkap -

Kurang Lengkap -

Tidak -

5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

 Glass Ionomer

Ada -

Tidak Ada -

Resin Composite

Ada -

Tidak Ada -

Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)

Ada -

Tidak Ada -

Chlor Ethyl

Ada -

Tidak Ada -
 Lidocaine

Ada -

Tidak Ada -

Kalsium Hidroxide

Ada -

Tidak Ada -

Eugenol

Ada -

Tidak Ada -

Cavity Cleanser

Ada -
Tidak Ada -

Formokresol atau padanannya

Ada -

Tidak Ada -

Formaldehide atau padanannya

Ada -

Tidak Ada -

Dental Alginate

Ada -

Tidak Ada -

Antiseptic
 Ada -

Tidak Ada -

Sarung Tangan Disposable

Ada -

Tidak Ada -

Spuit

Ada -

Tidak Ada -

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

Antihistamin

Ada -
 Tidak Ada -

Adrenalin

Ada -

Tidak Ada -

7. Peralatan Medis Tambahan

Timbangan Bayi

Ada -

Tidak Ada -

Nebulizer

Ada -

Tidak Ada -
 Forsep dressing 6"

Ada -

Tidak Ada -

Forsep spons

Ada -

Tidak Ada -

Peak flow meter

Ada -

Tidak Ada -

Sterilisator basah atau kering

Ada -

Tidak Ada -
 Asthma control test

Ada -

Tidak Ada -

Piala ginjal (neerbekken/bengkok)

Ada -

Tidak Ada -

Nelaton kateter

Ada -

Tidak Ada -

Spekulum Vagina

Ada -
Tidak Ada -

Kateter Uretral

Ada -

Tidak Ada -

Kanul suction

Ada -

Tidak Ada -

KB Kit

Ada -

Tidak Ada -

Loupe (kaca pembesar)

 Ada -

Tidak Ada -

Refraktometer

Ada -

Tidak Ada -

8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan

perlengkapan praktek)

Stetoskop

Ada -

Tidak Ada -

Tensimeter

Ada -
 Tidak Ada -

Termometer

Ada -

Tidak Ada -

Senter

Ada -

Tidak Ada -

9. Perlengkapan Edukasi

Poster/Leaflet/Booklet

Ada -

Tidak Ada -
 Media informasi Digital

Ada -

Tidak Ada -

Alat Peraga/ Model

Ada -

Tidak Ada -

Soundsystem

Ada -

Tidak Ada -

Media Sosial

Ada -

Tidak Ada
E. LINGKUP PELAYANAN

1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

Jam Pelayanan

24 jam -

7 - 23 Jam -

< 7 jam -

Hari Pelayanan

5 hari kerja & hari libur -

hari kerja -

< 5 hari kerja -

2. Pelayanan Obat

Layanan Satu Atap -

 Jejaring -

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

Layanan Satu Atap -

Jejaring -

4. Pelayanan Tb

Ada -

Tidak Ada -

5. Pelayanan Imunisasi

Layanan satu atap -

Jejaring -

6. Pelayanan Antenatal Care (ANC), Post Natal Care (PNC)

 Layanan satu atap -

Jejaring -

7. Pelayanan Persalinan

Layanan satu atap -

Jejaring -

8. Pelayanan Keluarga Berencana

Ada -

Tidak Ada -

9. Kunjungan Rumah

Rutin

Tidak Rutin -
 Tidak Ada -

10. Promosi Kesehatan (Edukasi Kelompok & Olahraga )

Ada -

Tidak Ada -

11. Prothesa Gigi

Ada -

Tidak Ada -

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target

Ya -
 Tidak -

2. Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam memberikan Pelayanan

Kontak Tidak Langsung

Ya -

Tidak -

3. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesuai target

Ya -

Tidak -

4. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan

Skrining Riwayat Kesehatan

Ya -

Tidak -