Form Rekredensialing (2022-12-29)

Nama Faskes 0017B005 - KLINIK CEMPAKA LIMA BNA

Alamat Faskes JL. TGK. DAUD BEUREUEH B.ACEH
No. Telp/HP 0-065131105
Email cempaka_lima@yahoo.com

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktik minimal >= 3 orang, - 2 orang, - 1 orang,>= 3 orang 4.5
- Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak A >= 2 orang 3.75
- Dokter Pengganti jika dokter utama >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak A 1 orang 2.25
- Perawat >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak A >= 2 orang 0.75
- Bidan >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak a >= 2 orang 0.75
- Apoteker >=1 orang, - Tidak Ada >=1 orang 0.75
- Petugas Administrasi >= 2 orang, - 1 orang, - Tidak A >= 2 orang 0.75
- Petugas Informasi dan Penanganan 1 orang, - Tidak Ada 1 orang 0.75
- Refraksionis Optisien/Optometris 1 orang, - Tidak Ada 1 orang 0
2. Pelatihan Kompetensi (Salah Satu Dokter Kliinik)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - Tidak ada Tidak ada 0
- Sertifikat Pelatihan Medis Endokrin Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Sertifikat Pelatihan Medis Hipertensi Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Sertifikat Pelatihan Medis Penangg Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Sertifikat Keahlian medis dari organi Ada, - Tidak Ada Ada 0.625
3. Penghargaan / Prestasi Klinik
- Akreditasi Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah 0
- Penghargaan dari Kemenkes Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah 0
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah 0
- Penghargaan lain-lain Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah 0
TOTAL 14.875
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Klinik Hak Milik, - Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 0.9
- Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4Dilalui kendaraan roda 4, - Tid Dilalui kendaraan roda 4 0.9
 - Akses jalan menuju lokasi klinik Dua Arah, - Satu Arah Dua Arah 0.675
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4, - Kend.Kend. Roda 2 & Roda 4 0.675
- Sarana Air Bersih Ada, - Tidak Ada Ada 0.9
- Dokumen SPPL Ada, - Tidak Ada Ada 0.45
2. Ruangan Pendukung
- Ruang Tunggu / Ruang Pendaftaran Ada, - Tidak Ada Ada [60] 0.45
- Ruang periksa / konsultasi umum Ada lebih dari 1 Poli, - Ada 1 PolAda lebih dari 1 Poli 0.3
- Ruang Periksa Poli Gigi Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Ruang Periksa KIA (RI) Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Ruang Tindakan Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Ruang Rekam Medik Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Ruang Obat/Farmasi Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Ruang Adm/Tata Usaha Ada, - Tidak Ada Ada 0.15
- Ruang Laboratorium Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Toilet Pasien Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Pojok ASI Ada, - Tidak ada Tidak ada 0
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- Tempat tidur periksa Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.6
- Meja dan kursi dokter Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.45
- Kursi pasien Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.45
- Lemari obat dan peralatan Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.45
- Wastafel/Tempat cuci tangan Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda tidak sesuai jumlah poli 0.15
- Desinfektan Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.3
- Masker Medis & APD Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.15
- Tempat Sampah Medis Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.15
- Tempat Sampah Non Medis Ada sejumlah poli, - Ada tidak sAda sejumlah poli 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu Pasien Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.3
- Blanko Resep Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.3
- Formulir persetujuan tindakan medi Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.3
- Formulir keterangan sehat/sakit Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.15
- Formulir Rujukan Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.15
- Tempat penyimpanan berkas rekam Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.15
- Tempat penyimpanan untuk buku, b Ada mencukupi, - Ada kurang mAda mencukupi 0.15
5. Perlengkapan penunjang umum
 - Sistem Antrean Terkoneksi dengan Ada, - Tidak Ada Ada 0.563
- TV Ada, - Tidak Ada Ada 0.45
- Alat Pemadam Kebakaran Ada, - Tidak Ada Ada 0.45
- Air Minum Untuk Pasien Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- AC Ada, - Tidak Ada Ada 0.337
6. Sarana Penanganan Keluhan Pasien
- Contact Person Ada, - Tidak Ada Ada 0.263
- Kotak Saran Ada, - Tidak Ada Ada 0.262
- Informasi Banner Ada, - Tidak Ada Ada 0.225
TOTAL 13.5
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada, - Tidak Ada Ada 4
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wil Ada, - Tidak Ada Ada 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada, - Tidak Ada Ada 2
4. Printer Ada, - Tidak Ada Ada 1
5. Scanner (Bisa Menggunakan HP) Ada, - Tidak Ada Ada 0.5
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan Medis
- Stetoskop Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Tensimeter Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Lampu senter atau lampu kepala Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Penekan lidah (spatula) Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Timbangan badan dan pengukur ting Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Termometer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Palu Refleks Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Spuit Disposibel Dan Jarum Suntik Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Scalpel Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Set Infus Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Pinset anatomis dan sirurgis Ada, - Tidak ada Ada 0.2
- Forsep Hemostatik Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Jarum Kulit Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Benang otot dan benang sutra Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Doppler Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Suction Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
 - Otoscope dan serumen ekstraktor Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Spekulum telinga & hidung Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- BTA Ada, - Tidak Ada Ada 0.16
- Snellen Chart Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Pinhole Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Kartu jeger Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Satu set trial frame dan trial lenses Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Set rehabilitasi medis sederhana (p Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Spirometri Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
2. Peralatan Medis Gigi
- Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)Ada, - Tidak Ada Ada 0.4
- Alat Sterilisasi Basah atau Kering Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Lampu Praktik Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- High Speed Bor Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Low Speed Bor Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Hand Instrument (seperti kaca mulu Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tan Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Scaler Unit Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Light Cure Unit Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- RO Viewer Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Bein Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Crayer Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Nierbaken Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Glass Slab/Glass Plate Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Sendok Cetak Ya, - Tidak Ya 0.1
3. Peralatan Keadaan Darurat
- Oksigen dan Penunjangnya Ada, - Tidak Ada Ada 1.2
- Ambu Bag Ada, - Tidak Ada Ada 1.05
- Adult and Pediatric Airways Ada, - Tidak Ada Ada 0.75
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan I Lengkap, - Kurang Lengkap, - T Lengkap 2
- Obat emergency (Sesuai Kepmenke Lengkap, - Kurang Lengkap, - T Lengkap 2
5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
- Glass Ionomer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
 - Resin Composite Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Tambalan sementara (misal Fletcher sAda, - Tidak Ada Ada 0.2
- Chlor Ethyl Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Lidocaine Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Kalsium Hidroxide Ada, - Tidak Ada Ada 0.18
- Eugenol Ada, - Tidak Ada Ada 0.18
- Cavity Cleanser Ada, - Tidak Ada Ada 0.16
- Formokresol atau padanannya Ada, - Tidak Ada Ada 0.16
- Formaldehide atau padanannya Ada, - Tidak Ada Ada 0.16
- Dental Alginate Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Antiseptic Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Sarung Tangan Disposable Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Spuit Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin Ada, - Tidak Ada Ada 0.5
- Adrenalin Ada, - Tidak Ada Ada 0.5
7. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan bayi Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Nebulizer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Forsep dressing 6" Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Forsep spons Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Peak flow meter Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Sterilisator basah atau kering Ada, - Tidak Ada Ada 0.12
- Asthma control test Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Nelaton kateter Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Spekulum Vagina Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Kateter Uretral Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Kanul suction Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- KB Kit Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Loupe (kaca pembesar) Ada, - Tidak Ada Ada 0.08
- Refraktometer Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
8. Peralatan Kunjungan Rumah (Terpisah tidak digabung)
- Stetoskop Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Tensimeter Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
 - Termometer Ada, - Tidak Ada Ada 0.25
- Senter Ada, - Tidak Ada Ada 0.15
9. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Media Informasi Digital Ada, - Tidak Ada Ada 0.25
- Alat Peraga / Model Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Soundsystem Ada, - Tidak Ada Ada 0.15
- Media Sosial Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
TOTAL 17.12
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam Pelayanan 24 jam, - 7-23 jam, - < 7 jam 7-23 jam 0.938
- Hari Pelayanan 5 hari kerja dan hari libur, - Hari< 5 hari kerja 0
2. Pelayanan Obat Layanan Apotek satu atap & apot Layanan Apotek satu atap & apoteker 2.25
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Lab Satu Atap, - Jejaring Jejaring 0.75
4. Pelayanan TB Layanan Satu Atap, - Sebagai JeTidak Ada 0
5. Pelayanan Imunisasi Layanan Satu Atap, - Jejaring Jejaring 0.375
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post NaLayanan Satu Atap, - Jejaring Jejaring 0.375
7. Pelayanan Persalinan Layanan Satu Atap, - Jejaring Jejaring 0.75
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
9. Kunjungan rumah Rutin, - Tidak Rutin, - Tidak AdaTidak Ada 0
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok Ada, - Tidak Ada Ada 1.5
11. Pelayanan Prothesa Gigi Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
TOTAL 6.938
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Indikator Kepatuhan Sesuai T Ya, - Tidak Tidak 0
2. Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalamYa, - Tidak Ya 3.75
3. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL seYa, - Tidak Tidak 0
4. Memastikan Peserta Terdaftar (yang ses Ya, - Tidak Ya 3.75
TOTAL 7.5
GRAND TOTAL 69.933