Form Self Assesment (2023-09-08)

Nama Faskes 0121U063 - dr. Raden Mas Herkatamsi

Alamat Faskes jl cikajang bungbulang no 595
No. Telp/HP 0857-94064549
Email r.herkatamsi@gmail.com

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Pengganti jika dokter tetap 1orang, - tidakada 1orang 6.75
- Perawat/Bidan 2orang, - 1orang, - tidakada 2orang 5.25
- Petugas Administrasi (menghitung o 2orang, - 1orang, - tidakada 2orang 3
2. Pelatihan Kompetensi Dokter
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - tidakada tidakada 0
- Sertifikat pelatihan medis endokrin Ada, - tidakada tidakada 0
- Sertifikat pelatihan medis hipertensi Ada, - tidakada tidakada 0
- Sertifikat pelatihan medis penangg Ada, - tidakada tidakada 0
- Sertifikat keahlian medis dari organi Ada, - tidakada Ada [USG dan ACLS] 0.625
- Penghargaan / Prestasi TPMD / Sertifpernah, - tidakpernah tidakpernah 0
TOTAL 15.625
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi TPMD HakMilik, - SewaPinjamPakai HakMilik 1.35
- Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4Dilaluikendaraanroda4, - Tidak Dilaluikendaraanroda4 1.35
- Tempat Parkir KendRoda2Roda4, - KendRoda2, KendRoda2Roda4 1.13
- Papan nama TPMD Ada, - tidakada Ada 0.67
2. Ruangan Pendukung
- Ruang Administrasi (untuk fungsi Adamasing2fungsi, - Adamerang Adamasing2fungsi 0.6
- Ruang tunggu Ada15kursi, - Adalt15kursi Ada15kursi 0.6
- Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada1RuangPeriksaJumlahRuangP Ada1RuangPeriksaJumlahRuangPeriksa 0.9
- Ruang Tindakan Ada, - tidakada Ada 0.45
- Kamar Mandi/WC Ada, - tidakada Ada 0.3
- Ruang/Pojok Asi Ada, - tidakada Ada 0.15
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa:
 - Tempat tidur periksa Adasesuaijumlahruangperiksa, Adasesuaijumlahruangperiksa 0.75
- Meja dan kursi dokter Adasesuaijumlahruangperiksa, A- dasesuaijumlahruangperiksa 0.6
- Kursi pasien Adasesuaijumlahruangperiksa, A- dasesuaijumlahruangperiksa 0.45
- Lemari obat dan peralatan Adasesuaijumlahruangperiksa, A- dasesuaijumlahruangperiksa 0.45
- Wastafel/tempat cuci tangan Adasesuaijumlahruangperiksa, A- dasesuaijumlahruangperiksa 0.3
- Tempat sampah medis Adasesuaijumlahruangperiksa, A- dasesuaijumlahruangperiksa 0.3
- Tempat sampah non medis Adasesuaijumlahruangperiksa, A- dasesuaijumlahruangperiksa 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu Rekam medis Ada, - tidakada Ada 0.3
- Blanko resep Ada, - tidakada Ada 0.3
- Formulir persetujuan tindakan medikAda, - tidakada Ada 0.3
- Surat keterangan sakit Ada, - tidakada Ada 0.3
- Lemari/tempat penyimpanan Arsip Ada, - tidakada Ada 0.3
5. Perlengkapan penunjang umum
- Sistem Antrean Online (Non Jarkom Ada, - tidakada Ada 0.55
- TV Ada, - tidakada Ada 0.45
- Alat pemadam kebakaran Ada, - tidakada Ada 0.45
- Air minum untuk Pasien Ada, - tidakada Ada 0.45
- AC Ada, - tidakada tidakada 0
- Finger Print Ada, - tidakada tidakada 0
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person Ada, - tidakada Ada 0.38
- Media penyampaian saran dan keluhAda, - tidakada Ada 0.38
TOTAL 14.66
C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada, - tidakada Ada 3.5
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wil Ada, - tidakada Ada 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada, - tidakada Ada 2
4. Printer Ada, - tidakada Ada 1
5. Scanner (bisa menggunakan HP) Ada, - tidakada Ada 0.7
6. elektronik rekam medis Ada, - tidakada tidakada 0
TOTAL 9.7
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- Untuk pemeriksaan tanda vital -T Adalengkap, - Adatidaklengkap,Adalengkap 0.35
 - Metline (pengukur lingkar pinggang) Ada, - tidakada Ada 0.35
- Opthalmoscope Ada, - tidakada tidakada 0
- Penekan lidah (spatula) Ada, - tidakada Ada 0.35
- USG Ada, - tidakada Ada 0.35
- Spuit disposibel dan jarum suntik Ada, - tidakada Ada 0.35
- Scalpel Ada, - tidakada Ada 0.35
- Set infus Ada, - tidakada Ada 0.35
- Pinset anatomis dan sirurgis Ada, - tidakada Ada 0.35
- Forsep hemostatik Ada, - tidakada Ada 0.35
- Benang otot dan benang sutra Ada, - tidakada Ada 0.35
- Doppler Ada, - tidakada tidakada 0
- Otoscope dan serumen ekstraktor Ada, - tidakada Ada 0.35
- Spekulum telinga & hidung Ada, - tidakada Ada 0.35
- Snellen Chart Ada, - tidakada tidakada 0
- Gunting bedah Adalengkap, - AdaTidaklengkap,Adalengkap 0.35
- 1 set klem arteri Adalengkap, - AdaTidaklengkap,Adalengkap 0.35
- Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pe Adalengkap, - AdaTidaklengkap,tidakada 0
- Palu refleks Ada, - tidakada Ada 0.14
- Jarum kulit Ada, - tidakada Ada 0.14
- Suction Ada, - tidakada Ada 0.14
- Set rehabilitasi medis sederhana (p Ada, - tidakada tidakada 0
- Spirometri Ada, - tidakada tidakada 0
2. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan bayi Ada, - tidakada Ada 0.3
- Nebulizer Ada, - tidakada Ada 0.3
- Forsep dressing 6" Ada, - tidakada Ada 0.3
- Forsep spons Ada, - tidakada tidakada 0
- Peak flow meter Ada, - tidakada tidakada 0
- Sterilisator basah atau kering Ada, - tidakada Ada 0.18
- Asthma control test Ada, - tidakada tidakada 0
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada, - tidakada Ada 0.18
- Nelaton kateter Ada, - tidakada tidakada 0
- Spekulum Vagina Ada, - tidakada tidakada 0
- Kateter Uretral Ada, - tidakada Ada 0.18
- Kanul suction Ada, - tidakada Ada 0.18
 - KB Kit Ada, - tidakada Ada 0.18
- Loupe (kaca pembesar) Ada, - tidakada Ada 0.12
- Peralatan kunjungan rumah (senter, Ada, - tidakada Ada 0.12
3. Peralatan keadaan darurat
- Emergensi kit minimal terdiri dari Adalengkap, - Adatidaklengkap,Adalengkap 3
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan I Adalengkap, - Adatidaklengkap,Adalengkap 2
- Obat emergency (Sesuai Kepmenke Adalengkap, - AdaTidaklengkap,Adalengkap 2
5. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet/banner Ada, - tidakada Ada 0.9
- Media Informasi Digital Ada, - tidakada Ada 0.75
- Alat Peraga / Model Ada, - tidakada tidakada 0
- Soundsystem Ada, - tidakada tidakada 0
- Media Sosial Ada, - tidakada Ada 0.3
TOTAL 16.31
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam pelayanan 6jam, - 6jam, - lt6jam 6jam 3
- Hari pelayanan harikerjaharilibur, - Sesuaiharike
harikerjaharilibur 2.25
2. Pelayanan Obat (Jejaring) LayananObatSatuLokasiGedungLayananObatSatuLokasiGedung 1.5
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (JejarinLayananLabSatuLokasiGedung,LayananLabSatuLokasiGedung 1.5
4. Pelayanan Tb LayananSatuAtap, - SebagaiJejar SebagaiJejaring 1.13
5. Pelayanan Imunisasi LayananSatuAtap, - Jejaring, - Jejaring 0.56
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post NaLayanansatuatapdenganUSG, - LayanansatuatapdenganUSG 0.75
7. Pelayanan Persalinan SatuAtap, - AdaJejaring, - Tida SatuAtap 0.75
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada, - tidakada Ada 0.75
9. Pelayanan homecare Ada, - tidakada Ada 0.75
10. Pelayanan kontak tidak langsung Ada, - tidakada Ada 0.75
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok Ada, - tidakada Ada 0.75
TOTAL 14.44
F. KOMITMEN MUTU
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai ta100, - 90-lt100, - 75-90target, - 100 3
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi6-7, - TerimpleTerimplementasi6-7 3
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuaiSesuaiSLA, - MelebihiSLA SesuaiSLA 3
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minim Ratingfaskes4bintang, - RatingfRatingfaskes4bintang 3
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang ses Ada, - tidak Ada 3
TOTAL 15
GRAND TOTAL 85.735