Form Self Assesment (2020-06-29)

Nama Faskes 0169B016 - AFIAT ME

Alamat Praktek RAYA PAGUYANGAN
No. Telp/HP 0283-085642624
Email haikalmahardhika@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari) Tidak Ada, 1 orang
- Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari) >= 2 orang,>= 1 orang
- Dokter Pengganti jika dokter utama berhalangan praktik >= 2 orang,1 orang
- Perawat >= 2 orang,>= 3 orang
- Bidan >= 2 orang,Tidak ada
- Apoteker >=1 orang, >=1 orang
- Petugas Administrasi >= 2 orang,1 orang
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan 1 orang, - 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (Salah Satu Dokter Kliinik)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - TidaAda
- Sertifikat keahlian medis Endokrin PERKENI Ada, - TidaTidak Ada
- Pelatihan Kesehatan Kerja Ada, - TidaAda
- Sertifikat Keahlian medis dari organisasi profesi lainnya Ada, - TidaTidak Ada
3. Penghargaan / Prestasi Klinik
- Akreditasi Pernah, - TTidak Pernah
- Penghargaan dari Kemenkes Pernah, - TTidak Pernah
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - TTidak Pernah
- Penghargaan lain-lain Pernah, - TTidak Pernah
TOTAL
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Klinik Hak Milik, Hak Milik
- Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui ke Dilalui kendaraan umum roda
- Akses jalan menuju lokasi klinik Dua Arah, -Dua Arah
- Tempat Parkir Kend. RodaKend. Roda 4
- Sarana Air Bersih Ada, - TidaAda
- Dokumen SPPL/UKL-UPL Ada, - TidaAda
2. Ruangan Pendukung
- Ruang Tunggu / Ruang Pendaftaran Ada, - TidaAda
- Ruang periksa / konsultasi umum Ada lebih da
Ada lebih dari 1 Poli
- Ruang Periksa Poli Gigi Ada, - TidaAda
- Ruang Periksa KIA (RI) Ada, - TidaTidak Ada
- Ruang Tindakan Ada, - TidaAda
- Ruang Rekam Medik Ada, - TidaAda
- Ruang Obat/Farmasi Ada, - TidaAda
 - Ruang Adm/Tata Usaha Ada, - TidaAda
- Ruang Laboratorium Ada, - TidaTidak Ada
- Toilet Pasien Ada, - TidaAda
- Pojok ASI Ada, - TidaAda
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- Tempat tidur periksa Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Meja dan kursi dokter Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Kursi pasien Ada sejumla
Ada sejumlah pasien
- Lemari obat dan peralatan Ada sejumla
Ada sejumlah pasien
- Wastafel/Tempat cuci tangan Ada sejumla
Ada sejumlah pasien
- Desinfektan Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Lap Pengering Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Tempat Sampah Medis Ada sejumla
Ada sejumlah pasien
- Tempat Sampah Non Medis Ada sejumla
Ada sejumlah pasien
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu Pasien Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Blanko Resep Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Formulir keterangan sehat/sakit Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Formulir Rujukan Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Tempat penyimpanan berkas rekam medis Ada sejumla
Ada sejumlah poli
- Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Ada sejumla
Ada sejumlah poli
5. Perlengkapan penunjang umum
- Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Ada, - TidaAda
- Dispenser Ada, - TidaAda
- TV Ada, - TidaAda
- Alat Pemadam Kebakaran Ada, - TidaAda
- AC Ada, - TidaAda
- Sistem Antrian Ada, - TidaTidak Ada
TOTAL
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Notebook Ada, - TidaAda
2. Jaringan Internet (kecuali terkendala) Ada, - TidaAda
3. Printer Ada, - TidaAda
TOTAL
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan Medis Mutlak
- Stetoskop Ada, - TidaAda
- Stetoskop kebidanan (fetoskop) Ada, - TidaTidak Ada
- Tensimeter Ada, - TidaAda
- Lampu senter atau lampu kepala Ada, - TidaAda
- Penekan lidah (spatula) Ada, - TidaTidak Ada
- Timbangan badan Ada, - TidaAda
- Termometer Ada, - TidaAda
- Palu Refleks Ada, - TidaAda
 - Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) dan Jarum suntik disposibel Ada, - TidaAda
- Doppler Ada, - Tidaada
- Set Infus Ada, - TidaAda
- Pinset Anatomis Ada, - TidaAda
- Pinset Sirurgis Ada, - TidaAda
- Otoskop Ada, - TidaTidak Ada
- Bak Instrumen Metal Ada, - TidaAda
- Forsep Hemostatik Ada, - TidaAda
- Gunting Perban Ada, - TidaAda
- Pemegang Jarum Bedah Ada, - TidaAda
- Jarum Kulit Ada, - TidaAda
- Benang otot dan benang sutra Ada, - TidaAda
- Scalpel Ada, - TidaAda
- Tiang Infus/penggantung botol infus Ada, - TidaAda
- Kapas, Perban, dan plester Ada, - TidaAda
- Snellen chart Ada, - TidaTidak Ada
- Sterilisator basah atau kering Ada, - TidaAda
- Sarung Tangan Ada, - TidaAda
2. Peralatan Medis Gigi Mutlak
- Dental Chair Ada, - TidaAda
- Lampu Praktek Ada, - TidaAda
- High Speed Bor Ada, - TidaAda
- Low Speed Bor Ada, - TidaAda
- Scaler Unit Ada, - TidaAda
- Light Cure Unit Ada, - TidaAda
- RO Viewer Ada, - TidaAda
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, SonAda, - TidaAda
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang PoAda, - TidaAda
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang P Ada, - TidaAda
- Bein Ada, - TidaAda
- Crayer Ada, - TidaAda
- Nerbaken Ada, - TidaAda
- Sarung Tangan Disposable Ada, - TidaAda
- Masker Ada, - TidaAda
- Spuit Ada, - TidaAda
- Sterilisator basah atau kering Ada, - TidaAda
- Glass Slab Ada, - TidaAda
- Glass Plate Ada, - TidaAda
- Alginat Ada, - TidaAda
3. Peralatan Keadaan Darurat
- Oksigen dan Penunjangnya Ada, - TidaAda
- Ambu Bag Ada, - TidaAda
- Adult and Pediatric Airways Ada, - TidaAda
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) Lengkap, - Lengkap
 - Obat emergency Lengkap, - Lengkap
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eugenol Ada, - TidaAda
- Formokresol Ada, - TidaAda
- Formaldehide Ada, - TidaAda
- Alkohol Ada, - TidaAda
- Antiseptic Ada, - TidaAda
- Resin Composite Ada, - TidaAda
- Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Ada, - TidaAda
- Lidocaine Ada, - TidaAda
- Chlor Ethyl Ada, - TidaAda
- Glass Ionomer Ada, - TidaAda
- Cavity Cleanser Ada, - TidaAda
- Kalsium Hidroxide Ada, - TidaAda
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin Ada, - TidaAda
- Adrenalin Ada, - TidaAda
7. Peralatan Medis Tambahan
- Oksigen dan regulator Ada, - TidaAda
- Timbangan bayi Ada, - TidaAda
- Pengukur tinggi badan Ada, - TidaAda
- KB kit Ada, - TidaTidak Ada
- Forsep dressing 6" Ada, - TidaTidak Ada
- Forsep spons Ada, - TidaTidak Ada
- Serumen ekstraktor Ada, - TidaTidak Ada
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada, - Tidaada
- Pita pengukur Ada, - TidaAda
- Kotak kapas Ada, - TidaAda
- Kateter Uretral Ada, - TidaAda
- Lampu spiritus Ada, - TidaAda
- Pipet Ada, - TidaAda
- Loupe (kaca pembesar) Ada, - TidaAda
8. Peralatan Kunjungan Rumah (Terpisah tidak digabung)
- Stetoskop Ada, - TidaAda
- Tensimeter Ada, - TidaAda
- Termometer Ada, - TidaAda
- Senter Ada, - TidaAda
9. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet Ada, - TidaAda
- Alat Peraga / Model Ada, - TidaAda
- DVD Player/LCD Ada, - TidaAda
- soundsystem Ada, - TidaAda
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person Ada, - TidaAda
- Kotak saran Ada, - TidaAda
 - Informasi banner Ada, - TidaAda
TOTAL
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam Pelayanan 24 jam, - 8 < 8 jam
- Hari Pelayanan 5 hari kerja6 hari kerja dan hari libur
- Jumlah Diagnosa Non Spesialistik 144, - 101-144
2. Pelayanan Obat Layanan Apo Layanan Apotek satu atap & a
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Lab Satu AtJejaring
4. Pelayanan Imunisasi Layanan SatJejaring
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Layanan SatJejaring
6. Pelayanan Keluarga Berencana Layanan SatJejaring
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Rutin, - Ti Tidak Rutin
8. Kunjungan rumah Rutin, - Ti Tidak Rutin
9. Pelayanan Prothesa Gigi Ada, - TidaAda
10. Rata-rata kunjungan pasien per hari > 20 orang,<= 10 orang
TOTAL
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya, - KadanYa
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya, - KadanYa
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang beYa, - KadanKadang
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya, - KadanKadang
TOTAL
GRAND TOTAL
hardhika@gmail.com

Keterangan Skor

3.375
>= 1 orang 4.500
1.688
>= 3 orang .750
.000
.750
.000
.750

1.875
.000
.938
.000

Tidak Pernah .000

Tidak Pernah .000
Tidak Pernah .000
Tidak Pernah .000
14.626

.900
Dilalui kendaraan umum roda .900
.675
Kend. Roda 4 .675
.900
.450

.450
Ada lebih dari 1 Poli .300
.300
.000
.300
.300
.300
 .150
.000
.300
.150

Ada sejumlah poli .600

Ada sejumlah poli .450
Ada sejumlah pasien .450
Ada sejumlah pasien .450
Ada sejumlah pasien .300
Ada sejumlah poli .300
Ada sejumlah poli .150
Ada sejumlah pasien .150
Ada sejumlah pasien .150

Ada sejumlah poli .300

Ada sejumlah poli .300
Ada sejumlah poli .300
Ada sejumlah poli .150
Ada sejumlah poli .150
Ada sejumlah poli .150
Ada sejumlah poli .150

.600
.450
.450
.450
.450
.000
13.95

4.000
3.000
3.000
10

.150
.000
.150
.150
.000
.150
.150
.150
.150
.000
.150
.090
.090
.000
.090
.090
.090
.090
.090
.090
.090
.090
.090
.000
.090
.090

.300
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.150
.120
.150
.090
.090
.150

.800
.700
.500

1.000
1.000

.160
.160
.160
.180
.180
.160
.160
.160
.160
.160
.180
.180

1.000
1.000

.200
.200
.200
.000
.000
.000
.000
.000
.120
.120
.120
.120
.120
.120

.600
.600
.500
.300

.300
.300
.250
.150

.350
.350
 .300
18.69

.000
6 hari kerja dan hari libur 1.125
1.125
Layanan Apotek satu atap & a 1.500
.750
.530
.600
.600
Tidak Rutin .600
Tidak Rutin .530
1.500
<= 10 orang 1.050
9.91

3.750
3.750
1.880
1.880
11.26
78.436