Form Self Assesment

Nama Faskes : Puskesmas Sisir

Alamat Praktek : Jl. Sutan Hasan Halim No. 26
No. Telp/HP : 0341-5025
Email : sisirpuskesmas@gmail.com

NO KRITERIA JUMLAH KETERANGAN

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). 2 BP, KIA
- Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 Gigi
- Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik 1

- Perawat 9 (Riyon, Dhita, Yuli K, Ika, Rizhal,

Awan, Atik, Endah)

- Bidan 6 (Sumarmi, Srie Fatimah,

Farikhatin, Sayekti)
- Apoteker 1 Rivany
- Tenaga teknis kefarmasian 1 Devi
- Tenaga ahli teknologi laboratorium medik 2 Manda, Inggi
- Petugas Administrasi 4 Diah, Radly, Yuli S, Supriyanto
- Petugas informasi dan penanganan keluhan 1 Andiawan
- Refraksionis Optisien/Optometris -
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care - -
- Sertifikat pelatihan medis endokrin 1 dr. Antonia
- Sertifikat pelatihan medis hipertensi 1 dr. Antonia
- Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis 1 dr. Emie
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: - -
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akreditasi 1 Madya
- Penghargaan dari Kemenkes - -
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan - -
 - Penghargaan lain-lain 1 Dinkes Prov Jatim
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Puskesmas 1 Gedung Induk

- Akses Lokasi dilalui kendaraan umum 2

Dua Arah (Jl. Sutan Hasan Halim)
- Akses jalan menuju lokasi Puskesmas 1 Gerbang Utama
- Tempat Parkir 2 Parkir Pasien, Parkir Petugas
- Sarana air bersih 1 PDAM
- Dokumen SPPL 1 Kesling (Mas Zaki)
2. Ruangan Pendukung
- Ruang tunggu / ruang pendaftaran 2 (Ruang Tunggu Luar & Dalam)
- Ruang Periksa/Konsultasi poli umum 1 Lantai 1
- Ruang periksa poli Gigi 1 Lantai 1
- Ruang periksa KIA 1 Lantai 1
- Ruang Tindakan 1 Lantai 1
- Ruang Rekam Medik 1 Lantai 1

- Ruang Obat/Farmasi 2 Lantai 1 (Ruang Farmasi & Gudang

Obat)
- Ruang Adm. / Tata Usaha 1 Lantai 2
- Ruang Laboratorium 1 Lantai 1

- Toilet Pasien 2 Lantai 1 (Toilet Pasien Disabilitas

& Toilet Pasien Umum)
- Pojok Asi 1 Di Ruang Imunisasi
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

- Tempat tidur periksa 5 ( 2 RT, 1 BP, 1 KIA & KB, 1

R.Imunisasi)
- Meja dan kursi dokter 4 (1 RT, 1 BP, 1 KIA, 1 Gigi)
- Kursi pasien Ada

(1 KIA & KB, 1 Gigi, 1 RT, 2

- Lemari obat dan peralatan 5 Farmasi, 2 Laboratorium, 1
R.Imunisasi)
 (1 Pasien, 1 RT, 1 BP, 1 KIA&KB, 1
- Wastafel/tempat cuci tangan 8 Gigi, 1 G.Obat, 1 Laborat, 1 R.
Imunisasi)

- Desinfektan 23 ( 1 SC, 1 RT, 2 Pendaftaran, 2 R.

Tunggu, 2 RM, 2 BP, 2 KIA & KB, 2
Gigi, 1 R. Konsul, 1 Farmasi, 1
G.Obat, 4 Laborat, 2 R. Imunisasi)

- Masker Medis & APD 10 ( 1 SC, 1 RT, 1 BP, 1 KIA & KB, 1
Gigi, 1 R. Konsul, 1 G.Obat, 1
Farmasi, 1 Laborat, 1 R.Imunisasi)

- Tempat sampah medis 6 ( 1 BP, 1 KIA&KB, 1 Gigi, 1 Laborat,

1 RT, 1 R.Imunisasi)

(2 R.Tunggu, 1 BP, 1 KIA&KB, 1

Gigi, 1 R.Konsul, 1 G.Obat, 1
- Tempat sampah non medis 17 Farmasi, 1 Laborat, 1 RT, 1
R.Imunisai, 1 R.Tata Usaha, 1
Ruang Pertemuan, 2 Toilet
Pegawai, 2 Toilet Pasien)
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu pasien 1 Unit RM

- Blanko resep 5 ( 1 BP, 1 KIA&KB, 1 Gigi, 1 RT, 1

R.Imunisasi)

- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) 4

( 1 RT, 1 KIA&KB, 1 Gigi, 1 Laborat)
- Formulir keterangan sehat/sakit 4 ( 1 RT, 1 BP, 1 KIA&KB, 1 Gigi)
- Formulir rujukan 4 ( 1 RT, 1 BP, 1 KIA&KB, 1 Gigi)
- Tempat penyimpanan berkas rekam medis 1 Unit RM

( 1 RT, 1 BP, 1 RM, 1 KIA&KB, 1

- Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir 8 Gigi, 1 Laborat, 1 R.Konsul, 1
R.Imunisasi)
5. Perlengkapan penunjang umum
 - Sistem Antrean yang Terkoneksi Mobile JKN 1 Pcare BPJS
- TV 2 2 Ruang Tunggu Pasien

- Alat pemadam kebakaran 4 ( 1 Ruang Tunggu, 1 Laborat, 1

R.Pertemuan, 1 Genset)
- Air minum untuk Pasien 1 Ruang Tunggu (farmasi)
- AC 2 (1 Laborat, 1 Gudang Obat)
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person 1 087889588618 (WA)
- Kotak saran 1 Ruang Tunggu Lt.1
- Informasi banner 1 Ruang Tunggu Lt.1
C. JARINGAN KOMUNIKASI

Komputer ( 2 Pendaftaran, 1 Bp, 1

1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab KIA&KB, 1 Gigi, 1 Laborat, 1
Farmasi, 1 R.Imunisasi, 2 Tata
Usaha, 5 R. Pegawai, 1 R. Kapus) ;
Laptop/Notebook ( 1 Vaksinasi, 1
Tata Usaha); Tab ( 1 JKN)
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) 1 Telkom Speedy
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) 1 (0341-5025454)

(1 BP, 1 KIA, 1 Gigi, 1 Lab, 1 Kasir,

4. Printer 15 1 Loket, 2 TU, 1 R.Kapus, 6
R.Program)

5. Scanner 14 (1 BP, 1 KIA, 1 Gigi, 1 Lab, 1 Kasir,

2 TU, 1 R.Kapus, 6 R.Program)
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- Stetoskop 7 (2 BP, 1 gigi, 2 RT, 2 KIA)
- Tensimeter 4 (1 BP, 1 Gigi, 1 KIA, 1 RT)
- Lampu senter atau lampu kepala 4 (1 KIA, 1 BP, 2 RT)
- Penekan lidah (spatula) 2 (2 RT)
- Timbangan badan dan pengukur tinggi badan 4 (1 BP, 1 Gigi, 1 KIA, 1 RT)
 - Termometer 1 CS
- Palu refleks 1 (1 BP)

- Spuit disposibel dan jarum suntik (KIA, Gigi, RT, Lab, Imunisasi,
Farmasi)
- Scalpel (KIA, RT)

- Set infus
di kotak emergency (KIA, Gigi, RT)
- Pinset anatomis dan sirurgis (Gigi, RT, KIA)
- Forsep hemostatik (KIA, RT?)
- Jarum kulit RT
- Benang otot dan benang sutra RT
- Doppler 3 (1 KIA, 1 pustu, 1 polindes)
- Suction 1 RT
- Otoscope dan serumen ekstraktor 1 BP
- Spekulum telinga & hidung 1 Rizhal

- BTA/ TCM Gene Expert BTA Bisa (LAB), TCM di karsa

husada
- Snellen Chart 1 BP
- Pinhole 1 BP
- Kartu jaeger 1 dr. Antonia
- Satu set trial frame dan trial lenses 1 dr. Antonia
- Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) 1 dr. Antonia
- Spirometri 1 dr. Antonia
2. Peralatan medis gigi
- Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) 1
- Alat Sterilisasi Basah atau Kering 1
- Lampu Praktek 1
- High Speed Bor 1
- Low Speed Bor 1 pinjam drg.Diana
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) 1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak 1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa 1
- Scaler Unit 1
 - Light Cure Unit 1
- RO Viewer 1
- Bein 1
- Crayer 1
- Nierbaken 1
- Glass Slab/Glass Plate 1
- Sendok Cetak -
3. Peralatan keadaan darurat
- Oksigen dan Penunjangnya 1
- Ambu bag 1
- Adult and Pediatric Airways 1
4. Obat-obatan

- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) 1 KIA (lidocain), 1 Gigi (lidocain), 1
RT (lidocain), Farmasi (RL, NS,
dektro, lidocain, dex inj,
epineprin, dipen, obat jiwa)
- Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat emergency) 3 (1 RT, 1 Gigi, 1 KIA)
5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
- Glass Ionomer 1 Gigi
- Resin Composite 1 Gigi
- Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) 1 Gigi
- Chlor Ethyl 1 Gigi
- Lidocaine 1 Gigi
- Kalsium Hidroxide 1 Gigi
- Eugenol 1 Gigi
- Cavity Cleanser 1 Gigi
- Formokresol atau padanannya 1 Gigi
- Formaldehide atau padanannya 1 Gigi

- Dental Alginate -
untuk gigi palsu - tidak melayani
- Antiseptic 1 Gigi
- Sarung Tangan Disposable 1 Gigi
 - Spuit 1 Gigi
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin 1 (Gudang Farmasi)
- Adrenalin 1 Gigi (epineprin)
7. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan bayi 1 KIA
- Nebulizer 1 RT
- Forsep dressing 6" 3 (KIA, Gigi, RT)
- Forsep spons 2 (KIA, RT)
- Peak flow meter 1 Rizhal
- Sterilisator basah atau kering 1 KIA
- Asthma control test 1 dr. Antonia
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) 3 (KIA, Gigi, RT)
- Nelaton kateter 1 Gudang Farmasi
- Spekulum Vagina 1 KIA
- Kateter Uretral 1 Farmasi
- Kanul suction 1 dr. Antonia
- KB Kit 1 KIA
- Loupe (kaca pembesar) 1 dr. Antonia
- Refraktometer 1 Rizhal
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- Stetoskop 1 (Tas Kunjungan Rumah)
- Tensimeter 1 (Tas Kunjungan Rumah)
- Termometer 1 (Tas Kunjungan Rumah)
- Senter 1 (Tas Kunjungan Rumah)
9. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet 1
- Media Informasi Digital 1
- Alat Peraga / Model 1
- Soundsystem 1
- Media Sosial 1
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 1
 - Jam Pelayanan (07.30 - 11.30)
- Hari Pelayanan 6 Hari Kerja (Senin-Sabtu)
2. Pelayanan Obat 1
3. Pelayanan Laboratorium Pratama 1
4. Pelayanan Tb 1
5. Pelayanan Imunisasi 1
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) 1 (Pustu, Polindes)
7. Pelayanan Persalinan 1
8. Pelayanan Keluarga Berencana 1
9. Kunjungan rumah 1
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 1
11. Prothesa Gigi - Tidak melayani gigi palsu
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target
2. Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung
3. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesuai target
4. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan