CHECKLIST BLUD PUSKESMAS

Nama Kepala Puskesmas : dr. YUSMAN EFFENDI

NIP : 19760703 200604 1 018
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV a
Alamat Puskesmas : Jl. Raya Ngepung Desa Ngepung
Kecamatan Patianrowo Kab.Nganjuk

Kategori Puskesmas : Perkotaan/Perdesaan

Kemampuan Pelayanan : Rawat Inap/ Non Rawat Inap
No. HP Ka Pusk yang ada WA : 081235030060

NO URAIAN
1 Ketersediaan sarana dan prasarana pendukung meliputi :
- Prosentase kelengkapan Sarana Prasarana Alkes 52,84 % Memenuhi / tidak
minimal 60% (data ASPAK) memenuhi
2 Ketersediaan tenaga (SDM) pendukung meliputi : Standar Jumlah
ASN / Non ASN
Nakes : - Dokter 4 /0
- Dokter Gigi 1 /0
- Perawat 9 / 8
- Bidan 20 / 9
- Penyuluh Kesehatan Masyarakat 1 /0
- Nutrisionis 1 /0
- Sanitarian 0 /1
- Apoteker 0 / 0
- ATLM 2 / 1
- Asisten Apoteker 2 / 0
- Perawat Gigi 1 / 0
Non Nakes : - Pengelola Keuangan 0 / 1
- Pengadministrasi Umum 1 / 8
- Pengolah Data 0 / 0
- Pengemudi Ambulance 0 / 1
- Petugas Kebersihan 0 / 2
3 Kompetensi Kepala Puskesmas
1. S-1 Kesehatan S1 Kedokteran
2. Diklat MP (Manajemen Puskesmas) – bukti Tahun 2021
sertifikat

4 Kelengkapan Dokumen Ada Tidak Ada

a. Renstra 
b. Tata Kelola 
c. SPM 
d. Laporan Keuangan 

5. Surat Keputusan Tim BLUD Puskesmas Ada Tidak Ada

6. Status Akreditasi
1. Paripurna
2. Utama  Utama
3. Madya
 4. Dasar

7. Jenis-jenis Pelayanan:
- UGD dan Rawat Inap
- Poli Umum
- Poli Gigi
- PoliMTBS
- Poli KIA
- Poli KB
- Imunisasi
- Laboratorium
- Obat / Farmasi
- Poli PKPR
- Konsultasi Asman
- Ruang Bersalin
8. Inovasi/rencana inovasi
- PELATANTRI (Pelayanan Lansia Tanpa Antri )
- Posyandu “WALUYO JIWO”

9. Badan Penyantun Puskesmas/Forum Peduli Puskesmas Ada/tidak

ada

10. Kesanggupan melaksanakan BLUD sanggup Tidak sanggup

(dilampiri surat pernyataan kesanggupan)

Nganjuk,

Tim Pembina Cluster Binaan Kepala Puskesmas Patianrowo

1. I Ketut Wijayadi,S.ST

2. Windarti,SST

3. Satya Widyastuti,SH,MSI dr. Yusman Effendi

NIP. 19760703 200604 1 018
4. Siswati Handayani,SST

5. Yunianto Hari Widodo,SAP