FASILITAS & PROSEDUR JPKM SURYA SUMIRAT

UNTUK PAKET DASAR PLUS, MIX & EXECUTIVE

FASILITAS RAWAT JALAN

1. Pelayanan kesehatan ibu dan anak di klinik kesejahteraan keluarga (KKK/BKIA) oleh bidan (kecuali paket executive bisa langsung ke
dokter spesialis kebidanan & kandungan):
a. Kehamilan yang ditanggung : kehamilan yang terjadi setelah menjadi peserta JPKM Surya Sumirat
b. Peserta wanita yang menikah dan hamil memperoleh fasilitas :
- Pemeriksaan : kehamilan, pasca persalinan, dan masa menyusui.
- Keluarga Berencana : alamiah, suntikan DP 3 (tiga) bulan sekali,suntikan 1 (satu) bulan sekali, pil KB 1 (satu) bulan sekali.
- Immunisasi ibu hamil : TT (termasuk pra nikah).
- Penyuluhan : gizi kehamilan dan persalinan.
- Bimbingan senam hamil, perawatan payudara.
c. Balita peserta JPKM Surya Sumirat memperoleh fasilitas :
- Pengawasan pertumbuhan dan perkembanganbalita oleh bidan.
- Penyuluhan gizi bagi ibu dan balita.
- Immunisasi dasar dan ulangan balita (BCG,DPT,POLIO,Campak/MR), vaksin Fentabio (DTP-Hepatitis B-HIB).
- Pijat bayi (dimulai dari usia bayi 1-3 bulan).

2. Pelayanan rawat jalan di klinik umum rumah sakit basis pelayanan peserta/PPK I (klinik pratama) jejaring JPKM Surya Sumirat :
a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum.
b. Pelayanan rujukan/spesialistik bila diperlukan.
c. Surat keterangan sehat dapat diberikan berdasarkan data riwayat kesehatan rekam medis dan pemeriksaan fisik oleh dokter
umum di klinik umum.

3. Pelayanan spesialistik :
Pemeriksaan dan pengobatan oleh 9 (sembilan) dokter spesialis berdasarkan rujukan dari dokter umum & indikasi medis
(kecuali paket executive bisa langsung ke dokter spesialis tanpa rujukan dari dokter umum) :
a. Penyakit Dalam f. THT
b. Anak g. Kulit dan Kelamin
c. Kebidanan dan kandungan h. Syaraf
d. Bedah Umum i. Jantung (khusus spesialis jantung : paket executive dapat dilayani di
e. Mata executive clinic RS Santo Borromeus Bandung)
Tambahan dokter spesialis untuk paket executive :
- Bedah Ortopedi (umum)
- Paru
- Rehabilitasi Medis
4. Pelayanan penunjang medis diagnostik dan terapi berdasarkan rujukan dokter & indikasi medis :
a. Pemeriksaan radiologi tanpa kontras.
b. Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG).
c. Pemeriksaan elektro ensefalo grafi (EEG) maksimal 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) tanpa doppler.
e. Pemeriksaan audiogram.
f. Pemeriksaan refraktometri.
g. Pemeriksaan spirometri.
h. Pemeriksaan endoskopi : ligasihaemorrhoide, rectosigmoidoscopie, laringoscopie.
i. Pemeriksaan treadmill maksimal 1 (satu) tahun sekali.
j. Pemeriksaan laboratorium yang meliputi :
Hematologi hematologi lengkap, LED, golongan darah.
Urine tes kehamilan (PP Test), urine rutine.
Faeces makroskopis dan mikroskopis, benzidin test.
- Pemeriksaan hati : proteintotal, albumin / globulin, bilirubin total, bilirubin direct / bilirubin indirect, SGOT, SGPT,
gamma GT, alkali fosfatase
- Pemeriksaan ginjal : ureum, kreatinin, asam urat
Kimia darah* - Pemeriksaan diabetes : gula darah puasa dan 2 jam PP, gula darah sewaktu
- Pemeriksaan profil lipid : cholesterol total, HDL, LDL, trigliserida
- Pemeriksaan pankreas : amilase darah
*Jumlah pemeriksaan laboratorium kimia darah, setiap kali kunjungan maksimal 5 (lima) item.

Lain-lain gall culture, VDRL kualitatif, BTA langsung, mantoux test, malaria, widal, preparat langsung terhadap jamur.
Tambahan penunjang medis diagnostik dan terapi untuk paket executive berdasarkan rujukan dokter & indikasi medis :
a. Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras maksimal 1 (satu) tahun sekali.
b. Pemeriksaan tympanometri.
c. Pemeriksaan tonometri, funduskopi.
d. Pemeriksaan laboratorium :
- Hemostatis : waktu pembekuan, waktu perdarahan.
- Kimia darah : troponin T, HbA1C, kalium darah, natrium darah, calcium total.
e. Lain-lain : Anti salmonella typhi IgM, Pemeriksaan pap smear
Cat. : Pemeriksaan penunjang medis diagnostik dalam persiapan operasi atau rawat inap diperhitungkan dalam plafond rawat inap.

1
 5. Pelayanan rehabilitatif berdasarkan rujukan dokter & indikasi medis :
a. Konsultasi gizi oleh ahli gizi.
b. Konsultasi psikologi di klinik psikologi (tidak termasuk test psikologi).
c. Tindakan fisioterapi ditanggung maksimal 5 (lima) kali tindakan dalam 1 (satu) bulan.

6. Pelayanan gawat dan atau darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) 24 jam :
Pelayanan di IGD adalah untuk pertolongan peserta JPKM Surya Sumirat yang sakit dalam keadaan gawat dan atau darurat. Keadaan
gawat dan atau darurat adalah keadaan sakit yang sangat memerlukan pelayanan kesehatan segera dan tidak bisa ditunda lagi.
Penentuan kasus gawat dan atau darurat ditentukan oleh dokter atau petugas medis yang bertugas di IGD.

7. Pemberian Obat-obatan
Pemberian obat-obatan sesuai dengan Formularium Standar Obat Rawat Jalan JPKM Surya Sumirat atau obat generik berlogo.
Pemberian iter (pengulangan resep) maksimal 2 (dua) kali.

FASILITAS RAWAT INAP

I. PAKET DASAR PLUS

Ditanggung dengan plafond maksimal Rp 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per tahun per orang, meliputi :
1. Rawat inap penyakit.
2. Perawatan khusus (CCU/ICU/SU).
3. Tindakan medis termasuk ODS/ODC.
4. Perawatan kasus kehamilan dan persalinan (kehamilan terjadi setelah menjadi peserta JPKM Surya Sumirat) oleh bidan bila
diperlukan dapat dirujuk ke dokter spesialis kebidanan & kandungan.
Catatan :
- Dokter yang ditanggung adalah dokter yang termasuk ke dalam 9 (sembilan) dokter spesialis yang ditanggung oleh JPKM Surya
Sumirat.
- Berlaku masa tunggu rawat inap.
- Plafond rawat inap per tahun mengikuti masa periode kepesertaan kelompok/instansi peserta.

II. PAKET MIX

No. Fasilitas RI 600 RI 400 RI 300
1 Kamar dan makan per hari (maks. 365 hari), per kasus rawat Rp 600.000,- Rp 400.000,- Rp 300.000,-
2 OPERASI -Dokter bedah (a), per kasus rawat Rp 10.000.000,- Rp 7.500.000,- Rp 6.500.000,-
3 OPERASI -Kamar operasi (termasuk obat & peralatan), per kasus
Rp 3.500.000,- Rp 2.625.000,- Rp 2.275.000,-
rawat
4 OPERASI -Anestesi, per kasus rawat Rp 3.500.000,- Rp 2.625.000,- Rp 2.275.000,-
5 Obat-obatan, Peralatan Medis, Penunjang Medis, Biaya
Rp 7.000.000,- Rp 5.000.000,- Rp 4.000.000,-
administrasi, Tindakan medis diluar operasi, per kasus rawat (b)
6 Dokter utama yang merawat (a) per hari (maks. 365 hari), Rp 100.000,- Rp 80.000,- Rp 75.000,-
per kasus rawat
7 Dokter spesialis (a) atau ahli lain di luar dokter utama (a), Rp 500.000,- Rp 400.000,- Rp 350.000,-
per kasus rawat
8 Biaya ambulans, per kasus rawat Rp 250.000,- Rp 200.000,- Rp 175.000,-
9 Perawatan intensif per hari (maks. 20 hari) (c), per kasus rawat Rp 1.200.000,- Rp 800.000,- Rp 600.000,-

Keterangan :
(a) Dokter yang ditanggung adalah dokter yang termasuk ke dalam 9 (sembilan) dokter spesialis yang ditanggung oleh JPKM Surya
Sumirat.
(b) Jika sebelum 15 (lima belas) hari dirawat lagi dengan kasus yang sama, maka point 5 (lima) melanjutkan sisa plafond sebelumnya.
(c) Jika lebih dari 20 (dua puluh) hari maka hari ke 21 (dua puluh satu) dan selanjutnya ditanggung sesuai plafond point 1 (satu).
Catatan :
- Berlaku masa tunggu rawat inap.
- Fasilitas rawat inap tidak berlaku untuk perawatan kasus kehamilan/persalinan.
- Santunan perawatan kasus kehamilan/persalinan maksimal Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah) per tahun (kehamilan terjadi setelah
menjadi peserta JPKM Surya Sumirat).

2
III. PAKET EXECUTIVE
No. Fasilitas RI 1000
1 Kamar dan makan per hari (maks. 365 hari), per kasus rawat Rp 1.000.000,-
2 OPERASI-Dokter bedah (a), per kasus rawat Rp 14.000.000,-
3 OPERASI-Kamar operasi (termasuk obat&peralatan), per kasus rawat Rp 4.900.000,-
4 OPERASI-Anestesi, per kasus rawat Rp 4.900.000,-
5 Obat-obatan,Peralatan Medis,Penunjang Medis,Biaya administrasi,Tindakan medis diluar operasi,
Rp 12.000.000,-
per kasus rawat (b)
6 Dokter utama yang merawat (a) per hari (maks. 365 hari), per kasus rawat Rp 200.000,-
7 Dokter spesialis (a) atau ahli lain di luar dokter utama (a), per kasus rawat Rp 700.000,-
8 Biaya ambulans, per kasus rawat Rp 500.000,-
9 Perawatan intensif per hari (maks. 20 hari) (c), per kasus rawat Rp 1.500.000,-
Keterangan :
(a) Dokter yang ditanggung adalah dokter yang termasuk ke dalam 12(dua belas) dokter spesialis yang ditanggung oleh JPKM Surya
Sumirat.
(b) Jika sebelum 15 (lima belas) hari dirawat lagi dengan kasus yang sama, maka point 5 (lima) melanjutkan sisa plafond sebelumnya.
(c) Jika lebih dari 20 (dua puluh) hari maka hari ke 21 (dua puluh satu) dan selanjutnya ditanggung sesuai plafond point 1 (satu).
Catatan :
- Berlaku masa tunggu rawat inap.
- Fasilitas rawat inap tidak berlaku untuk perawatan kasus kehamilan/persalinan.
- Santunan perawatan kasus kehamilan/persalinan maksimal Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah) per tahun (kehamilan terjadi setelah
menjadi peserta JPKM Surya Sumirat).

MASA TUNGGU RAWAT INAP (Berlaku untuk semua paket)

1. Masa tunggu6 (enam) bulan :

Tidak ditanggung jika peserta di rawat inap dalam masa kepesertaan 6 (enam) bulan dengan salah satu diagnosa penyakit dibawah ini :
a. Asthma.
b. Diabetes Mellitus (kencing manis).
c. Tuberkulosis (TBC).
d. Gout, Jicht (Encok).
e. Rheumatoid.
f. Ostheoporosis dan Osteoarthritis.
g. Hypertensi (darah tinggi) dan semua komplikasinya.
h. Jantung, pembuluh darah dan semua komplikasinya (termasuk Hypercholesterol, Hypertrigliserida, Hyperlipidemia).
2. Masa tunggu 12 (dua belas) bulan :
Tidak ditanggung jika peserta dioperasi dalam masa kepesertaan 12 (dua belas) bulan dengan salah satu diagnosa penyakit dibawah ini :
a. Segala jenis Tumor.
b. Tonsil (amandel yang membesar).
c. Haemorhoid (Ambeien/ wasir).
d. Katarak.
e. Kerusakan lambung (tukak lambung) atau usus dua belas jari.
f. Penyakit rongga hidung yang memerlukan pembedahan.
g. Endometriosis (Penebalan lapisan selaput Rahim).
h. Batu dalam kandung empedu.
i. Batu dalam sistem perkemihan.
j. Struma (Pembesaran kelenjar gondok), Thyroid.
k. Hernia.
l. Kondisi-kondisi sinus yang memerlukan pembedahan.

PROSEDUR BEROBAT PESERTA JPKM SURYA SUMIRAT

Dokter Spesialis

Dokter Umum
Penunjang Medis
PESERTA Rumah Sakit
JPKM SURYA
Basis Pelayanan Peserta Farmasi
SUMIRAT IGD 24 Jam
(jika kasus emergency)
Rawat Inap

3
KETERANGAN
Rawat jalan :
1. Peserta menunjukkan kartu JPKM Surya Sumirat yang masih berlaku kepada petugas pendaftaran & menyerahkan fotocopy kartu JPKM
Surya Sumirat.
2. Peserta mendapatkan pemeriksaan/pengobatan sesuai dengan indikasi medis.
3. Biaya rawat jalan diluar fasilitas JPKM Surya Sumirat dibayar langsung oleh peserta di tempat.
Catatan :
- Paket executive bisa langsung ke dokter spesialis.
- Selain ke rumah sakit basis pelayanan, peserta dapat berobat ke seluruh PPK I (Klinik Pratama) Jejaring JPKM Surya Sumirat.
- Kasus emergency dapat dilayani di seluruh jejaring JPKM Surya Sumirat.
Rawat Inap :
1. Peserta sudah sesuai dengan prosedur awal rawat jalan.
2. Peserta menyerahkan surat pengantar rawat inap ke bagian registrasi rawat inap.
3. Peserta wajib lapor ke JPKMSurya Sumirat maksimal 2 x 24 jam sejak dinyatakan rawat inap, jika lapor lebih dari waktu yang ditentukan
maka tidak akan ditanggung oleh JPKM Surya Sumirat.
4. Biaya rawat inap diluar fasilitas JPKM Surya Sumirat/diluar plafond dibayar langsung oleh peserta di tempat.
Hotline Service JPKM Surya Sumirat 24 jam langsung oleh petugas :085101565111 (Whatsapp/SMS/Telepon)

YANG TIDAK DITANGGUNG JPKM SURYA SUMIRAT

1. Peserta yang tidak mengikuti prosedur JPKM Surya Sumirat.

2. Semua fasilitas kesehatan diluar fasilitas yang ditanggung oleh JPKM Surya Sumirat & semua fasilitas/pelayanan kesehatan atas
permintaan sendiri.
3. Penyakit : cacat/kelainan bawaan (Congenital), gangguan jiwa, gangguan mental termasuk setiap manifestasi dari gangguan mental
tersebut, pengobatan yang berhubungan dengan penyakit kelamin serta akibat yang ditimbulkannya, AIDS (Acquired Immune Deficiency
Syndrome) dan ARC (Aids Related Complex), perawatan dan atau pengobatan yang berhubungan dengan penyakit kanker, lupus, ITP
(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura),cedera akibat perang/huru-hara, penyakit yang disebabkan karena penyalahgunaan alkohol dan
atau narkotika.
4. Biaya kesehatan yang telah ditanggung oleh BPJS, asuransi, serta badan penjamin lainnya (kecuali ada sisa klaim).
5. Tindakan circumsisi (sunat) yang bukan atas indikasi medis.
6. Diagnostik : CT Scan/MRI (Magnetic Resonance Imaging) / MRA (Magnetic Resonance Angiography)
7. Terapi/tindakan : hemodialisa, radioterapi, kateterisasi jantung, sterilisasi dan segala akibatnya, semua usaha untuk mengatasi
ketidaksuburan, pengguguran kandungan dengan sengaja dan segala akibatnya, bedah syaraf, bedah jantung dan pembuluh darah,
bedah thorax, bedah mulut, pencangkokan organ tubuh, pemecahan batu ginjal (ESWL), okupasi terapi, terapi wicara, tindakan okupasi
terapi.
8. Obat-obatan : obat-obatan diluar formularium standar obat JPKM Surya Sumirat (untuk rawat jalan), obat sitostatika, obat kosmetika,
obat-obatan atas permintaan sendiri, pemberian susu dan makanan tambahan (suplemen), herbal.
9. Lain-lain :
- Medical Check up.
- Operasi dan perawatan untuk tujuan kecantikan/estetika dan segala akibat yang ditimbulkannya, obesitas, alat pacu jantung, alat
protesa, kawat gigi, alat fisioterapi, kaca mata dan alat bantu atau sejenisnya (hearing aid, crurk/tongkat), perawatan khusus (rest
cures) dan perawatan yang semata-mata hanya untuk membantu seseorang dalam menjalankan kegiatan sehari-hari (custodial care),
pengobatan alternatif dan biaya non medis
- Perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi di klinik gigi/klinik gigi anak/klinik bedah mulut/klinik orthodonti
(termasuk komplikasinya, operasi/pembedahan mulut).
- Santunan duka & cacat tetap.
- Perawatan yang timbul akibat : bencana alam nasional, peserta mengikuti perlombaan termasuk persiapan perlombaan, perkelahian,
percobaan bunuh diri.
- Biaya pemeriksaan dan atau pengobatan yang sedemikian rupa sehingga biaya tersebut tidak wajar.

@Januari2020