FORMULIR IVb

KOP DINAS KESEHATAN BULUNGAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT UMUM TIPE D

Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Bulungan atau
yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon : .................................................
Nama RS : .................................................
Alamat Rumah Sakit : .................................................
.................................................
Kelas Rumah Sakit : .................................................
Kode Rumah Sakit : .................................................
Luas lahan : .................................................
Luas bangunan : .................................................
Pemilik : .................................................
Telepon : .................................................

SA TIM
KLS
KRITERIA D KETERANGAN
I. PELAYANAN
A. Pelayanan Medik Umum
1. Pelayanan medik dasar +
2. Pelayanan medik gigi mulut +
3. Pelayanan KIA/KB +
B. Pelayanan Gawat Darurat
1. 24 Jam & 7 hari seminggu +
2. Memberikan pelayanan Kegawat Daruratan :
· Diagnosis dan upaya penyelamatan jiwa mengurangi kecacatan dan
kesakitan penderitan dalam keadaan sebelum dirujuk
C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Untuk kelas D minimal ada 2 dari 4 Pelayanan
Medik Spesialis Dasar)
1. Penyakit Dalam +/-
1) Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan demam ,diare, batuk dan sesak nafas,
hyper dan hipotensi, anemia, perubahan BB, kelainan jantung bukan
akut, gangguan lambung dan kerongkongan, gangguan metabolik endokrin, gangguan
ginjal dan urinarus dan alergi
2) Hipereksia tanpa /dengan kejang
2. Kesehatan Anak +/-
1) Memberikan pengawasan tumbang anak, melaksanakan immunisasi,melakukan
diagnosis nini kelainan bawaab dan keganasan dan foto terapi
 2) Melakukan perawatan bayi dalam incubator
3. Bedah +/-
· Melakukan penanganan kegawat daruratan pada bedah akut abdomen
(kolik,ileus, appendicitis,trauma)
· Melakukan bedah minor
· Trauma tumpul (merusak/tdk merusak organ penting)
· Patah tulang (tertutup/terbuka, luksasi, dislokasi)
4. Obstetri & Ginekologi +/-
· Pelayanan antenatal & Post Natal
· Pertolongan Persalinan normal & patologik
· Pelayanan Inpartu, Neonatus premature
· Pelayanan KB
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
1. Radiologi +
· Pelayanan radiodiagnostik non invasive tanpa kontras
2. Patologi klinik +
Pelayanan Patologi klinik
· Memberikan pemeriksaan rutin untuk sediaan rutin urine, cairan otak,transudat / eksudat,
hematoligi klinik terbatas, immunologi klinik konvensional dan mikrobilogi
klinik sedian langsung terbatas
Pelayanan diagnostik patologi
Melakukan pemeriksaan histopatologi makroskopis, sitopatologis dan sitologi
terbatas.
3. Anestesiologi -
· Memberikan pelayanan pra anestesi umum, selama dan pasca operasi
· Memberikan pelayanan di ruang pulih
· Memberikan pelayanan dalam bentuk penanggulangan rasa nyeri baik akut
maupun kronis akibat operasi
4. Rehabilitasi Medik -
5. Patologi Anatomi -
E. Pelayanan Medik Spesialis Lain
1. Mata, -
2. Telinga Hidung Tenggorokan -
3. Syaraf -
4. Jantung dan Pembuluh Darah -
5. Kulit dan Kelamin -
6. Kedokteran Jiwa -
7. Paru -
8. Orthopedi -
9. Urologi -
10. Bedah Syaraf -
11. Bedah Plastik -
12. Kedokteran Forensik -
F. Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut

Kesimpulan :
Dapat / tidak diberikan rekomendsi Izin Operasional Rumah Sakit tipe D

Kewajiban :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Tanjung Selor, ..............................................

Mengetahui Pemeriksa
Pemohon

(...................................................) (.....................................................)
Nip.

(....................................................)
Nip.