Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon : .................................................
Nama RS : .................................................
Alamat Rumah Sakit : .................................................
.................................................
Kelas Rumah Sakit : .................................................
Kode Rumah Sakit : .................................................
Luas lahan : .................................................
Luas bangunan : .................................................
Pemilik : .................................................
Telepon : .................................................
SA TIM
KLS
KRITERIA D KETERANGAN
I. PELAYANAN
A. Pelayanan Medik Umum
1. Pelayanan medik dasar +
2. Pelayanan medik gigi mulut +
3. Pelayanan KIA/KB +
B. Pelayanan Gawat Darurat
1. 24 Jam & 7 hari seminggu +
2. Memberikan pelayanan Kegawat Daruratan :
· Diagnosis dan upaya penyelamatan jiwa mengurangi kecacatan dan
kesakitan penderitan dalam keadaan sebelum dirujuk
C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Untuk kelas D minimal ada 2 dari 4 Pelayanan
Medik Spesialis Dasar)
1. Penyakit Dalam +/-
1) Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan demam ,diare, batuk dan sesak
nafas, hyper dan hipotensi, anemia, perubahan BB, kelainan jantung bukan
akut, gangguan lambung dan kerongkongan, gangguan metabolik endokrin,
gangguan ginjal dan urinarus dan alergi
2) Hipereksia tanpa /dengan kejang
· Pelayanan KB
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
1. Radiologi +