TELAAH STAF USULAN PENETAPAN / PENINGKATAN KELAS RSUD/RSU

YAYASAN: JAURY JUSUF PUTERA KABUPATEN / KOTA : MAKASSAR

PROVINSI : SULAWESI SELATAN
SEBAGAI / DARI KELAS : C MENJADI RSU KELAS : B

I. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat Permohonan penetapan kelas RSUD/RSU Yayasan ........... dari Pemilik RS. Bupati
/ Walikota / Yayasan ........... kepada Menteri Kesehatan RI Cq. Direktur Jenderal
Bina Upaya Kesehatan.
2. Profil Rumah Sakit & SK. Pengangkatan SIP. Data Ketenagaan RS
3. Self Assesment/Klasifikasi berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI. Nomor
340/MENKES/PER/III/2010, tentang Klasifikasi Rumah Sakit tanggal 11 Maret 2010
pada lampiran I, (Kriteria Klasifikasi RSU terlampir),
4. Rekomendasi Dinas Kesehatan Pemerintah Propinsi .............................................

II. LATAR BELAKANG

1. RSUD/RSU PEMDA Yayasan Jaury Jusuf Putera didirikan / dibangun pada 10 Juli 1962
dan diresmikan oleh Kolonel M. Jusuf pada tanggal 18 April 1963.
2. Status Kepemilikan Yayasan Jaury Jusuf Putera Kabupaten / Kota / Provinsi Makassar
(Sulawesi-Selatan) adalah milik Yayasan Jaury Jusuf Putera Kota Makassar Provinsi
Sulawesi - Selatan atau badan hukum (PERDA / Yayasan Jaury Jusuf Putera)
3. RSUD/RSU Yayasan Jaury Jusuf Putera mendapat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Selatan untuk penetapan / peningkatan kelas RSU B.
4. SK. Menkes. Tentang Penatapan / Peningkatan kelas RSU No.
1252/MENKES/SK/XII/2009 Tgl 22 Desember 2009 (dilampirkan photo copy SK. Bagi
RS yang akan ditingkatkan kelasnya)
5. RS terakreditasi 5 - 12 - 16 Pelayanan (sudah / belum )
III. DATA UMUM

1. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera.

Alamat : Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Makassar 90174.
Telepon : (0411) 3617343 – 3613054 - 3613071
Fax : (0411) 3613914.
2. Jumlah tempat tidur : 206 TT
3. Luas Lahan : 31.041 Ha
4. Luas Bangunan : 10.381 M²
5. Pemilik : Yayasan Jaury Jusuf Putera / Kota Makassar
6. Pendapatan Asli Daerah : RP. ..........................
7. Jumlah Penduduk : ................................. jiwa
8. Sarana Kesehatan di Daerah ini :
a. RSU (termasuk Rumah Sakit ini) : unit
b. RS Bersalin : unit
c. Puskesmas : unit
d. Puskesmas TT : unit
e. Puskesmas Pembantu : unit
f. Apotik : unit
9. Sarana Transportasi :
- 1 unit Mobil Dinas
- 3 unit Ambulance
- ........ unit Mobil Jenazah

10. Kinerja Rumah Sakit :

Tahun 2008 Tahun 2009 Tahun 2010
BOR 57.08 % 53.46 % 55.15 %
LOS 5 hari 5 hari 6 hari
% Mati kurang dari 48 jam 43 % 47 % 38 %
Rata-rata Rawat Jalan Sehari 56 orang 57 orang 74 orang
Rata-rata Rawat Inap Setahun 7920 orang 7453 orang 7468 orang
IV. JENIS PELAYANAN
1. Rawat Jalan :
a. Poli Dewasa, Gigi, KIA/KB, Anak √
b. Pelayanan Spesialis 2 dasar (Bedah, Kebidanan) √
c. Pelayanan Spesialis Lain (1 Spesialis Mata) √
2. Gawat Darurat √
3. Rawat Inap √
4. Kamar Operasi (Efektif) √
5. Persalinan √
6. Patologi Klinik √
7. Radiologi √
8. Farmasi √
9. Gizi √
10. Laundry √
11. IPSRS √
V. KETENAGAAN
1. Daftar Tenaga Medis yang ada di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera

Purna Paruh
No. Kualifikasi Jumlah
Waktu Waktu
A. Dokter Umum 9 - 9
Dokter Gigi - 2 2
B. Dokter Spesialis Dasar
• Dokter Penyakit Dalam 2 14 16
• Dokter Ahli Kebidanan & Kandungan - 3 3
• Dokter Ahli Anak - 2 2
• Dokter Ahli Bedah - 9 9
C. Dokter Spesialis Lain
• Dokter Penyakit Mata - 3 3
• Dokter Ahli THT - 3 3
• Dokter Ahli Penyakit Kulit & Kelamin - 4 4
• Dokter Ahli Jiwa - 2 2
• Dokter Ahli Syaraf 1 2 3
• Dokter Ahli Gigi dan Mulut - - 3
• Dokter Ahli Kardiologi / Jantung - 3 3
• Dokter Ahli Paru - 2 2
• Dokter Ahli Bedah Syaraf - 2 2
• Dokter Ahli Orthopedi - 2 2
D. Dokter Spesialis Penunjang
• Dokter Ahli Radiologi - 3 3
• Dokter Ahli Patologi Klinik’ - 2 2
• Dokter Ahli Patologi Anathomi - 1 1
• Dokter Ahli Forensik - - -
• Dokter Ahli Anesthesi - 2 2
• Dokter Gizi Klinik - 1 1
• Dokter Ahli Farmasi - - -
• Dokter Spesialis Rehabilitasai Medik - - -
E Dokter Sub Spesialis
• Dokter Ahli Urologi - 3 3
• Dokter Ahli Ginjal Hipertensi - 2 2
• Dokter Ahli Gastronerologi - 1 1
• Dokter Ahli Hematologi - 2 2
TOTAL TENAGA KERJA 12 70 82
 2. Apoteker : 1 orang
3. Tenaga Keperawatan : 151 orang
4. Bidan : 8 orang
5. Tenaga Non Keperawatan : 37 orang
6. Tenaga Non Kesehatan : 169 orang

Dapat dilihat Berdasarkan UU RI No.44 Th. 2009 – BAB V. PERSYARATAN = Bagian kelima
Pasal 12 ayat (1,2,3,4) Ps. 13, Ps 14.

VI. FISIK BANGUNAN

1. Rawat Jalan : 534 m2
2. Rawat Inap : 6.275 m2
3. Gawat Darurat : 297 m2
4. Operasi : 590 m2
5. Tenaga Kesehatan : √
6. Radiologi : 771 m2
7. Laboratorium : 158 m2
8. Sterilisasi : √
9. Farmasi : 175 m2
10. Pendidikan & Latihan : √
11. Patologi Klinik : √
12. Patologi Anatomi : √
13. Kantor dan Administrasi : 1.126 m2
14. Ruang tunggu : √
15. Penyuluhan : √
16. Ruang Menyusui : -
17. Gizi : 334 m2
18. Dapur : 582 m2
19. Laundry : 1.213 m2
20. IPSRS
21. Kamar Jenazah : 151,38 m2
VII. PERALATAN
1. Peralatan di Instalasi Rawat Jalan √
2. Paralatan di Instalasi Rawat Inap √
3. Peralatan di Instalasi Gawat Darurat √
4. Peralatan di Instalasi Kebidanan / Kamar Bersalin √
5. Peralatan di Instalasi Kamar Operasi √
6. Peralatan di Instalasi Radiologi √
7. Peralatan di Instalasi Pathologi Klinik √
8. Peralatan di Instalasi Farmasi √
9. Peralatan di Instalasi Gizi √

VIII. Lain – Lain

1. Sarana Air : Rata-rata 816,381 m3 PAM / 20 Buah Sumur Bor
2. Penanganan Limbah
a. Limbah Padat : Incenerator ( ada / tidak ada )
b. Limbah Cair : IPAL ( ada / tidak ada )
Penerangan : PLN / Genset ( ada / tidak ada )
3. Perumahan :
- Rumah Dokter Spesialis : unit
- Rumah Direktur / staf : unit
- Asrama : unit
- Tempat Parkir : ada / tidak ada

IX. KEUANGAN

Tahun 2008 2009 2010

a. Penerimaan RS Rp. 43.648.252.653. Rp. 50.375.735.666,81 Rp. 58.710.548.601

b. Pembiayaan RS Rp. 42.091.215.824,48 Rp. 48.392.684.386,83 Rp. 55.923.870.277,98

 Biaya Pembangunan :

Tahun 2008 2009 2010

1. APBD TK II Rp. Rp. Rp.

2. APBD TK I Rp. Rp. Rp.

3. APBN Rp. Rp. Rp.

4. Sumber Lain Rp. Rp. Rp.

Biaya Operasional :

Tahun 2008 2009 2010

1. APBD TK II Rp. Rp. Rp.

2. APBD Rp. Rp. Rp.

3. SBBO Rp. Rp. Rp.

4. OPRS

5. Sumber Lain (PPRS)

Rp. Rp. Rp.
Askeskin-Jamkesmas

X. KESIMPULAN
 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/2010
Tentang Klasifikasi Rumah Sakit Tanggal 11 Maret 2010 pada Lampiran I, (Kriteria
Klasifikasi RSU terlampir), maka dari data-data kegiatan diatas kami telah melakukan
skoring, untuk pelayanan, ketenagaan, fisik dan peralatan ( cukup/ kurang/ segera
ditambah ).
 Berdasarkan hal tersebut maka RSUD ..................... Kabupaten / Kota ..................... /RSU
Yayasan……………….secara admininistrasi perlu dilakukan visitasi untuk menilai
keadaan yang sebenarnya dan melengkapi data-data yang tersedia.
 Makassar, 29 November 2013
Yang Membuat,
RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
Pelaksana Tugas Direktur

Prof.dr. JOHN M.F. ADAM, Sp.PD-KEMD

TELAAH STAF TENTANG PENETAPAN / PENINGKATAN KELAS RS. AKADEMIS
JAURY JUSUF PUTERA
DAFTAR ISIAN UNTUK PENGAJUAN PENETAPAN ATAU PENINGKATAN KELAS
RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
KRITERIA KLASIFIKASI RUMAH SAKIT UMUM KELAS B.
Keterangan (+) = (Ada) ....( - ) = (Tidak Ada) .... ( + / - ) = ( Ada atau Tidak Ada )

KEADAAN
STANDAR
KRITERIA RS SAAT KET
KLS B
INI
I PELAYANAN
A Pelayanan medik umum + √
1. Pelayanan medik dasar + √
2. Pelayanan medik gigi mulut + √
3. Pelayanan KIA/KB + √
B Pelayanan gawat darurat
1. 24 jam & 7 hari seminggu + √
C Pelayanan medik spesialis dasar
1. Penyakit dalam + √
2. Kesehatan anak + √
3. Bedah + √
4. Obstetri & ginekologi + √
D Pelayanan spesialis penunjang medik
1. Anestesiologi + √
2. Radiologi + √
3. Rehabilitasi medik + √
4. Pathologi klinik + √
5. Pathologi anathomi - -
E Pelayanan medik spesialis lain
Untuk kelas B Min. 8 (delapan)
1. Mata +/- √
2. Telinga hidung tenggorokan +/- √ dari 12 (dua belas)
3. Syaraf +/- √ Pelayanan Medik Spesialis
4. Jantung dan pembuluh darah +/- √
5. Kulit dan Kelamin +/- √
6. Kedokteran jiwa +/- √
7. Paru +/- √
8. Orthopedi +/- √
9. Urologi +/- √
10. Bedah Syaraf +/- √
11. Bedah plastik +/- -
12. Kedokteran forensik +/- -
F Pelayanan medik spesialis gigi mulut
1. Bedah mulut + √
2. Konservasi / endodonsi + √
 3. Orthondi + √
4. Periondi - -
5. Prosthodonti - -
6. Pedodonsi - -
7. Penyakit mulut - -
G Pelayanan medik subspesialis
1. Bedah +/- √ Untuk RS Kelas Min. Ada 2 (dua)
2. Penyakit dalam +/- √ dari 4 (empat) Yan
3. Kesehatan anak +/- √ Sub Spesialis Dasar
4. Obstetri & ginekologi +/- √
5. Mata - -
6. Telinga hidung tenggorokan - -
7. Syaraf - -
8. Jantung dan pembuluh darah - -

KEADAAN
STANDAR
KRITERIA RS SAAT KET
KLS. B
INI
9. Kulit dan kelamin - √
10. Jiwa - √
11. Paru - √
12. Orthopedi - -
13. Gigi mulut - -
H Pelayanan keperawatan dan kebidanan
1. Asuhan keperawatan + √
2. Asuhan kebidanan + √
I Pelayanan penunjang klinik
1. Perawatan intensif + - untuk kelas D cukup HCU
2. Pelayanan darah + -
3. Gizi + -
4. Farmasi + -
5. Sterilisasi Instrumen + -
6. Rekam Medik + -
J Pelayanan penunjang non klinik
1. Laundry + -
2. Jasa boga / dapur + -
3. Teknik dan pemeliharaan fasilitas + -
4. Pengelolaan limbah + -
5. Gudang + -
6. Ambulance + -
7. Komunikasi + -
8. Kamar jenazah + -
9. Pemadam kebakaran + -
10. Pengelolaan gas medik + -
 11. Penampungan air bersih + -
II SUMBER DAYA MANUSIA
A Pelayanan medik spesialis dasar, masing -masing :
• 18 dokter umum & 4 dokter gigi - - Harus tenaga tetap untuk RS kls A
• 12 dokter umum & 2 dokter gigi + - Harus tenaga tetap untuk RS kls B
• 9 dokter umum & 1 dokter gigi - √ Harus tenaga tetap untuk RS kls C
• 4 dokter umum & 1 dokter gigi - - Harus tenaga tetap untuk RS kls D
B Pelayanan 11edic spesialis dasar, masing –masing :
Min.8 tenaga tetap dari 24 tenaga untuk
• 4 dokter spesialis (2 dr. Sp. OG, dr.Sp.PD, dr.SpA, dr. SpB) - - RS kls A
Min. 4 tenaga tetap dari 12 tenaga untuk
• 3 dokter spesialis + √ RS kls B
Min. 4 tenaga tetap dari 8 tenaga untuk
• 2 dokter spesialis - - RS kls C
• 1 dokter spesialis untuk 2 medik spesialis dasar - -
C Pelayanan 11edic spesialis dasar, masing –masing :
Min. 12 tenaga tetap dari 12 untuk RS
• 3 dokter spesialis - - kls B
Min. 4 tenaga tetap dari 8 untuk RS kls
• 1 dokter spesialis (8 dari 12 pelayanan spesialis) + - C
D Pelayanan medik subspesialis dasar, masing –masing :
• 1 dokter spesialis - - Min. 12 tenaga tetap dari 4 tenaga
• 1 dokter spesialis (2 dari 4 subspesialis dasar) + - yang tetap untuk RS kls B
E Pelayanan 11edic spesialis penunjang, masing –masing :
• 3 dokter spesialis untuk RS kls A - -
• 2 dokter spesialis (dari 4 pelayanan spesialis) + - Min. 4 sbg tenaga tetap
• 1 dokter spesialis (dari 2 pelayanan spesialis) untuk RS kls C - - dari 8 tenaga yang ditetapkan
F Pelayanan medik spesialis gigi mulut, masing -masing :
• 1 dokter gigi spesialis (3 dari 7 pelayanan spesialis) + - Min. 3 tenaga tetap untuk RS kls B

STANDAR KEADAAN
KRITERIA KLS B SAAT INI
KET

G Tenaga kesehatan
1 Perawat ≥ 500 - 2/3 sebagai tenaga tetap
2 Bidan ≥ 66 - 2/3 sebagai tenaga tetap
3 Kefarmasian + -
4 Gizi + -
5 Keterapian Fisik + -
6 Keteknisan Medis + -
7 Rekam Medik + -
8 Petugas Kamar Jenazah + -
III PERALATAN
1 Peralatan medis di Instalasi Gawat Darurat + -
2 Peralatan medis di Instalasi Rawat Jalan + -
3 Peralatan medis di Instalasi Rawat Inap + -
4 Peralatan medis di Instalasi Rawat Intensif + -
5 Peralatan medis di Instalasi Tindakan Operasi + -
6 Peralatan medis di Instalasi Persalinan + -
7 Peralatan medis di Instalasi Radiologi + -
8 Peralatan medis di Instalasi Anestesi + -
9 Peralatan medis Laboratorium Klinik + -
10 Peralatan medis Farmasi + -
11 Peralatan medis di Instalasi Pelayanan Darah + -
12 Peralatan medis Rehabilitasi Medik + -
13 Peralatan medis di Instalasi Gizi + -
14 Peralatan medis Kamar Jenazah + -
IV SARANA & PRASARANA
1 Bangunan/ Ruang Gawat Darurat + -
2 Bangunan/ Ruang Rawat Jalan + -
3 Bangunan/ Ruang Rawat Inap + -
4 Bangunan/ Ruang Bedah + -
5 Bangunan/ Ruang rawat intensif + -
6 Bangunan/ Ruang isolasi + -
7 Bangunan/ Ruang Radiologi + -
8 Bangunan/ Ruang Laboratoriun Klinik + -
9 Bangunan/ Ruang Farmasi + -
10 Bangunan/ Ruang Gizi + -
11 Bangunan/ Ruang rehabilitasi medik + -
12 Bangunan/ Ruang pemeliharaan sarana prasarana + -
13 Bangunan/ Ruang pengelolaan limbah + -
14 Ruang sterilisasi + - Kelas A & B harus CSSD
15 Bangunan/ Ruang Laundri + -
16 Bangunan/ Ruang Pemulasaraan Jenazah + -
17 Bangunan/ Ruang Administrasi + -
18 Bangunan/ Ruang Gudang + -
19 Bangunan/ Ruang Sanitasi + -
20 Bangunan/ Rumah dinas dan asrama + -
21 Ambulan + -
22 R. Komite Medis + -
23 R. PKMRS + -
24 R. Perpustakaan ± - Khusus RS pendidikan
25 R. Jaga Koas ± - Khusus RS pendidikan
26 R. Pertemuan + -
27 Ruang Diklat ± -
28 Ruang diskusi ± -
29 Skill Lab Audio visual - - Khusus RS pendidikan
30 Sistem Informasi Rumah Sakit + -
31 Sistem dokumentasi medis pendidikan - -
32 Listrik + -
33 Air + -
34 Gas medis + -
35 Limbah cair + -
36 Limbah padat + -
37 Penanganan kebakaran + -
38 Komunikasi + -
39 Tempat tidur > 200 -
V ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1 Status badan hukum + -
2 Struktur organisasi + -
3 Tatalaksana / Tata kerja/ Uraian Tugas + -
4 Peraturan internal rumah sakit (HBL & MSBL) + -
5 Komite medik + -
6 Komite etik dan hukum + -
7 satuan pemeriksaan internal + -
8 Surat izin praktik dokter + -
9 Perjanjian kerjasama rumah sakit dan dokter + -
10 Akreditasi RS + -

VI KESIMPULAN
1 RSUD…………………. Direkomendasikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi…………………..
Untuk di Tetapkan /di Tingkatkan kelasnya dari RS kelas ………… menjadi RS kelas………...
Berdasarkan Peraturan Menteri Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang klasifikasi RS dan kriteria untuk,
pelayanan, ketenagaan, fisik bangunan dan peralatan cukup.
2 Berdasarkan hal tersebut maka RSUD………….…. Provinsi………… layak di TETAPKAN/DITINGKATKAN
setelah DILAKUKAN VISITASI untuk melengkapi data-data yang tidak tersedia kelas,
dalam rangka Penetapan / Peningkatan kelas RS.

Makassar, 28 November 2013

RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
Pelaksana Tugas Direktur

Prof.dr. JOHN M.F. ADAM, Sp.PD-KEMD