DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS PADAHERANG

Jln .Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat No. 2
Telepon.(0265) 650772
PADAHERANG 46384

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

NO : 311/360-PKM/VII/2017

Pada hari ini, selasa 11 Juli 2017 Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Agung Sigit Gunandar.,Amd.Kep

Nip : 198603012015031001
Instansi : Puskesmas padaherang
Jabatan : Pengelola Program Imunisasi
Selanjutnya disebut pihak pertama.

2. Nama :
Nip :
Instansi :
Jabatan :
Selanjutnya disebut pihak kedua.
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada
PIHAK KEDUA berupa vaksin campak 210 ( Dua Ratus Sepuluh ) vial,
sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padaherang, 11 Juli 2017

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Agung Sigit Gunandar.,Amd.Kep)

--------------------------------------- Nip : 198603012015031001
Nip :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln .Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat No. 2
Telepon.(0265) 650772
PADAHERANG 46384

Kapada : UPTD Farmasi

Tanggal : 11/07/2017

Tanggal No Nama Satuan Juml No Batch Kondisi

Pengembalian Barang/Vaksin ah
11/072017 1 Campak Vial 210 2500516 Baik
2 Pelarut Ampul 210 9910216 Baik

Padaherang, 11 Juli 2017

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Agung Sigit Gunandar.,Amd.Kep)

--------------------------------------- Nip : 198603012015031001
Nip :