PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

PUSKESMAS BATOH
JLN. KAMPUS MUHAMMADIYAH BANDA ACEH TELP. (O651)25045

Nomor : 441/ /PKB/2015 Banda Aceh, 29 April 2015

Lampiran :- Kepada Yth,
Hal : Izin Melanjutkan Pendidikan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banda Aceh
Di –
Banda Aceh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURMAWATI
NIP :19720301 200604 2 004
Pangkat/Gol :Pengatur Muda Tk. I / IIb
Alamat :Jln Batara Utama No.1, Komp. Lembah Hijau,
Desa Cot Mesjid, Kec. Lueng Bata, Kota Banda
Aceh.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu, agar sudi kiranya

memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan pendidikan pada Akademi
Kebidanan, Universitas Muhammadiyah Banda Aceh.
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat dan atas perhatian serta
keizinan dari Ibu sebelumnya saya mengucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui : Hormat Saya

Kepala Puskesmas Batoh Pemohon,

dr. Sylva Nazly Nurmawati

NIP. 19800529 200604 2 008 NIP. 19720301 200604 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATOH
JLN. KAMPUS MUHAMMADIYAH BANDA ACEH TELP. (O651)25045

Nomor : 441/ /PKB/2012

Hal :-
Lamp : Izin Membuat Paspor

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Sylva Nazly
NIP : 19800529 200604 2 008
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Batoh

Dengan ini saya memberikan izin kepada :

Nama : Dahlia Muhsana
NIP : 19750408 199702 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Staf Puskesmas Batoh

Dengan ini memberikan izin untuk memperpanjang Paspor dan keperluan

berobat.
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat dan atas perhatian serta
keizinan dari Ibu sebelumnya saya mengucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui : Hormat Saya

Kepala Puskesmas Batoh Pemohon,

dr. Sylva Nazly Dahlia Muhsana

NIP. 19800529 200604 2 008 NIP. 19750408 199702 2 001
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATOH
JLN. KAMPUS MUHAMMADIYAH BANDA ACEH TELP. (O651) 25045

Nomor : 441/ /PKB/2017 Banda Aceh, 14 Juli 2017

Lampiran : 1 Eks Kepada Yth,
Hal : Izin Melanjutkan Pendidikan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banda Aceh
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRI YENNI

NIP : 19711213 199103 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / IIId
Alamat :Jln.Blang Tengku II Lr.3 Desa Lamlagang
Kec.Banda Raya Kota Banda Aceh.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, agar sudi kiranya

memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan pendidikan pada Program
Percepatan Pendidikan,Program Studi D-III Kebidanan,Institusi/Universitas
Poltekes Kemenkes Aceh.
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat dan atas perhatian serta
keizinan dari Bapak/Ibu sebelumnya saya mengucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya

Kepala Puskesmas Batoh Pemohon,

dr.Elvira Mustafa,M.Kes Fitri Yenni

NIP. 19750728 200604 2 007 NIP. 19711213 199103 2 002