SK Pendelegasian Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA

UPTD PUSKESMAS JEPARA
JalanBrigjen Katamso No.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JEPARA

NOMOR :014/R/SK/2018
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN
DI PUSKESMASJEPARA
KEPALA PUSKESMAS JEPARA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka akuntabilitas pelaksanaan

kegiatan, diperlukan pendelegasian wewenang dari
pimpinan, penanggung jawab kegiatan kepada pelaksana
kegiatan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Jepara.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. PeraturanMenteriKesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentangPuskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALAPUSKESMAS JEPARA
n TENTANGPENDELEGASIAN WEWENANG DALAM
PELAKSANAAN KEGIATANDI PUSKESMASJEPARA.
Kesatu : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksudadalah
pendelegasianwewenangdari pimpinan dan atau
penanggungjawab upaya apabila meninggalkan
tugaskepadapelaksanakegiatan, dengan ketentuan
bahwa.
a. Pihak yang didelegasikan bertanggungjawab penuh
atas tugas yang telah diberikan
b. Berlaku di wilayahkerjapuskesmas.
SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

PUSKESMASJEPARA 1
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Pusat Kesehatan Masyarakat.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini, akan
ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : JEPARA
Padatanggal : 20 Desember 2018
KEPALA PUSKESMAS JEPARA,
TRIYONO TEGUH WIDODO
LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMASJEPARA 2
NOMOR : 014/R/SK/2018
TANGGAL : 20 Desember 2018
TENTANG : PENDELEGASIAN
WEWENANG DALAM
PELAKSANAAN
KEGIATANDI
PUSKESMASJEPARA
PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. M. Anggiasari
NIP : 19710530 200604 2 002
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Jepara
Memberikan wewenang kepada :
NO. NAMA JABATAN
1. Nur Rachmawati Perawat Gigi
2. Puji Widi Astuti Perawat Gigi
Untuk dapat memberikan pelayanan medis yang terdapat pada Allgoritma

kewenangan tindakan medis yang dilimpahkan yaitu :
1. Anamnesis dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengobati darurat pada penderita sakit gigi
3. Penambalan gigi susu
4. Mencabut gigi susu
5. Melakukan scalling
6. Mencabut gigi dengan Chlor Acetyl
7. Mencabut gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anestesi
8. Perawatan pasca pencabutan
9. Mencatat pada register pasien yang datang ke ruang kesehatan gigi
10. Penyuluhan kesehatan gigi
Yang Memberi Wewenang
drg. M. Anggiasari
Yang diberi wewenang
NO. NAMA TANDA TANGAN

PUSKESMASJEPARA 3
1. NurRachmawati 1.
2. Puji Widi Astuti 2.
KEPALA PUSKESMAS JEPARA

PUSKESMASJEPARA 4
Nama : dr. Desi Dwi Wahyuni
NIP : 19831212 201001 2 029
Jabatan : Dokter Puskesmas Jepara

NO. NAMA JABATAN
1. Arofiah Perawat
2. Riswati Setyorini Perawat
3. Sutirto Perawat
4. Sri Dwi Wahyuni Perawat
5. Siswati Perawat
6. Iwan Rifai Perawat
7. Siti Mukaromah Perawat
8. Mudhofiroh Perawat
9. Dwi Maulida A. Perawat
10. Ali Safuan Perawat
Untuk dapat memberikan pelayanan medis yang terbatas pada 17

Allgoritma kewenangan tindakan medis yang dilimpahkan yaitu :
1. Allgoritma Batuk Pilek
2. Allgoritma Demam (Panas) < 5 hari
3. Allgoritma Demam (Panas) > 5 hari
4. Allgoritma Gangguan Pendengaran
5. Allgoritma Kelainan Kulit Gatal
6. Allgoritma Kelainan Kulit Bercak/Koreng
7. Allgoritma Keputihan
8. Algoritma Mata Merah
9. Allgoritma Diare
10. Allgoritma Dispepsia
11. Allgoritma Pegal Linu
12. Allgoritma Perdarahan pervaginam
13. Allgoritma Sakit Kepala
14. Allgoritma Sakit Sewaktu Kencing
15. Allgoritma Sakit Tenggorokan
16. Allgoritma Sakit Ulu Hati
17. Allgoritma Sesak Napas

PUSKESMASJEPARA 5
dr. Desi Dwi Wahyuni

1. Arofiah 1.
2. Riswati Setyorini 2.
3. Sutirto 3.

PUSKESMASJEPARA 6
4. Sri Dwi Wahyuni 4.
5. Siswati 5.
6. Iwan Rifai 6.
7. Siti Mukaromah 7.
8. Mudhofiroh 8.
9. Dwi Maulida A. 9.
10. Ali Safuan 10.

Nama : dr. Ratno Budi Prasodjo
NIP : 19690123 200212 1 007

PUSKESMASJEPARA 7
NO. NAMA JABATAN
1. Arofiah Perawat
2. Riswati Setyorini Perawat
3. Sutirto Perawat
4. Sri Dwi Wahyuni Perawat
5. Siswati Perawat
6. Iwan Rifai Perawat
7. Siti Mukarromah Perawat
8. Mudhofiroh Perawat
9. Dwi Maulida A. Perawat
10. Ali Safuan Perawat

9. Allgoritma Diare

PUSKESMASJEPARA 8
dr. Ratno Budi Prasodjo

1. Arofiah 1.
2. Riswati Setyorini 2.
3. Sutirto 3.
4. Sri Dwi Wahyuni 4.
5. Siswati 5.

PUSKESMASJEPARA 9
6. Iwan Rifai 6.
7. Siti Mukarromah 7.
8. Mudhofiroh 8.
9. Dwi Maulida A. 9.
10. Ali Safuan 10.

Nama : dr. Desi Dwi Wahyuni
NIP : NIP. 19831212 201001 2 029

NO. NAMA JABATAN
1. Retno Fatmawati Bidan
2. Roestami Bidan

PUSKESMASJEPARA 10
3. Maria Bidan
4. Renik Ayu Wilujeng Bidan
5. Titik Irianti Bidan
6. Shonik Malikhah Bidan
7. Infanti NurSafitri Bidan
8. Nur Aini Munasiroh Bidan
9. Endang Wahyuningsih Bidan
10. Deni Hendra Agustini Bidan
11. Desi Arviyanti Bidan
12. Sri Puji Hastutik Bidan
13. Dina LusfiVepsiana Bidan
14. Fika Herlina Widyaningrum Bidan
15. Sumini Bidan
16. Retno Mariyastuti Bidan
17. Try Wahyuningsih Bidan
18. Marwiyah Bidan
19. Suliswati Bidan

9. Allgoritma Diare

PUSKESMASJEPARA 11
18. Melakukan tugas P3K
dr. Desi Dwi Wahyuni

1. Retno Fatmawati 1.
2. Roesmati 2.
3. Maria 3.
4. Renik Ayu Wilujeng 4.
5. Titik Irianti 5.
6. Shonik Malikhah 6.
7. Infanti Nur Safitri 7.
8. Nur Aini Munasiroh 8.

PUSKESMASJEPARA 12
9. Endang Wahyuningsih 9.
10. Deni Hendra Agustini 10.
11. Desi Arviyanti 11.
12. Sri Puji Hastutik 12.
13. Dina LusfiVepsiana 13.
14. Fika Herlina Widyaningrum 14.
15. Sumini 15.
16. Retno Mariyastuti 16.
17. Try Wahyuningsih 17.
18. Marwiyah 18.
19. Suliswati 19.

Nama : dr. Ratno Budi Prasodjo
NIP : NIP. 19690123 200212 1 007

NO. NAMA JABATAN
1. Retno Fatmawati Bidan
2. Roestami Bidan
3. Maria Bidan
4. Renik Ayu Wilujeng Bidan
5. Titik Irianti Bidan

PUSKESMASJEPARA 13
6. Shonik Malikhah Bidan
7. Infanti Nur Safitri Bidan
8. Nur Aini Munasiroh Bidan
9. Endang Wahyuningsih Bidan
10. Deni Hendra Agustini Bidan
11. Desi Arviyanti Bidan
12. Sri Puji Hastutik Bidan
13. Dina LusfiVepsiana Bidan
14. Fika Herlina Widyaningrum Bidan
15. Sumini Bidan
16. Retno Mariyastuti Bidan
17. Try Wahyuningsih Bidan
18. Marwiyah Bidan
19. Suliswati Bidan

9. Allgoritma Diare

PUSKESMASJEPARA 14
18. Melakukan tugas P3K
dr. Ratno Budi Prasodjo

1. Retno Fatmawati 1.
2. Roesmati 2.
3. Maria 3.
4. Renik Ayu Wilujeng 4.
5. TitikIrianti 5.
6. Shonik Malikhah 6.
7. Infanti Nur Safitri 7.
8. Nur Aini Munasiroh 8.
9. Endang Wahyuningsih 9.
10. Deni Hendra Agustini 10.
11. Desi Arviyanti 11.
12. Sri Puji Hastutik 12.

PUSKESMASJEPARA 15
13. Dina LusfiVepsiana 13.
14. Fika Herlina Widyaningrum 14.
15. Sumini 15.
16. Retno Mariyastuti 16.
17. Try Wahyuningsih 17.
18. Marwiyah 18.
19. Suliswati 19.

Nama : dr. Triyono Teguh Widodo
NIP : NIP. 19720713 200401 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Jepara

NO. NAMA JABATAN
1. Muntamah Kepala Sub Bagian Tata Usaha
2. dr. Desi Dwi Wahyuni DokterUmum
3. dr. Ratno Budi Prasodjo DokterUmum
4. drg. Munthaha Anggiasari Dokter Gigi
Untuk dapat mewakili kepala puskesmas dalam melakukan kegiatan

manajerial yang ada di Puskesmas Jepara. Apabila kepala puskesmas tidak
dapat memenuhi kegiatan tersebut.

PUSKESMASJEPARA 16
dr. TriyonoTeguhWidodo, MM

1. Munthamah 1.
2. dr. DesiDwiWahyuni 2.
3. dr. Ratno Budi Prasodjo 3.
4. drg. Munthaha Anggiasari 4.

PUSKESMASJEPARA 17

SK Pendelegasian Wewenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pendelegasian Wewenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JEPARA

KEPALA PUSKESMAS JEPARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka akuntabilitas pelaksanaan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

TRIYONO TEGUH WIDODO

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

Untuk dapat memberikan pelayanan medis yang terdapat pada Allgoritma

Yang Memberi Wewenang

NO. NAMA TANDA TANGAN

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

KEPALA PUSKESMAS JEPARA

TRIYONO TEGUH WIDODO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

Memberikan wewenang kepada :

4. Sri Dwi Wahyuni Perawat

6. Iwan Rifai Perawat

7. Siti Mukaromah Perawat

9. Dwi Maulida A. Perawat

10. Ali Safuan Perawat

Untuk dapat memberikan pelayanan medis yang terbatas pada 17

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

dr. Desi Dwi Wahyuni

Yang diberi wewenang

NO. NAMA TANDA TANGAN

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

10. Ali Safuan 10.

KEPALA PUSKESMAS JEPARA

TRIYONO TEGUH WIDODO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

4. Sri Dwi Wahyuni Perawat

6. Iwan Rifai Perawat

7. Siti Mukarromah Perawat

9. Dwi Maulida A. Perawat

10. Ali Safuan Perawat

Untuk dapat memberikan pelayanan medis yang terbatas pada 17

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

dr. Ratno Budi Prasodjo

Yang diberi wewenang

NO. NAMA TANDA TANGAN

4. Sri Dwi Wahyuni 4.

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

10. Ali Safuan 10.

KEPALA PUSKESMAS JEPARA

TRIYONO TEGUH WIDODO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberikan wewenang kepada :

SK PENDELEGASIAN WEWENANG DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DI

4. Renik Ayu Wilujeng Bidan

5. Titik Irianti Bidan

6. Shonik Malikhah Bidan

7. Infanti NurSafitri Bidan

8. Nur Aini Munasiroh Bidan

9. Endang Wahyuningsih Bidan

10. Deni Hendra Agustini Bidan

11. Desi Arviyanti Bidan

12. Sri Puji Hastutik Bidan

13. Dina LusfiVepsiana Bidan