SPJ Kanopi Ba

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
Jl. Sirsak No. 1, RT. 01/ RW. 02, Kelurahan Jagakarsa Kecamatan Jagakarsa - Jakarta Selatan
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 0280/077.922
Paket Pekerjaan : Belanja Pengadaan Kanopi dan Tiang Spanduk Puskesmas Kelurahan Jagakarsa 1
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Novita Fitriyana, SKM.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Alamat : Jl. Batu No.1 Rt.013 Rw.09 Kel.Srengseng Sawah, Kec. Jagakarsa, Jakarta Selatan.
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
bersama ini memerintahkan:
Nama : CV. Jagat Bumi

Alamat : Sukawargi RT. 007, RW.003 Desa Pinayungan, Kec. Telukjambe Timur–Karawang
Yang dalam hal ini diwakili oleh: Abdul Qodir, SE.
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk melaksanakan pekerjaan pembelian Atap dan Tiang Spanduk Puskesmas Kecamatan Jagakarsa,
dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Pekerjaan
NO NAMA SPESIFIKASI SATUAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1 Pekerjaan Atap M2 57.52 Rp. 550.000 Rp.31.636.000
Alderon
Pekerjaan Rangka
Besi
- Besi Siku Uk.4x6
- Dynabolt Dia 14 mm
Pekerjaan Penutup
Atap
- Atap uPVC Alderon Warna Putih
Tebal 10 mm
- Cat Zinkromat Kansai Kg 10
2 Pembuatan Tiang Pipa Besi 1/2” Ls 1 Rp.5.930.100 Rp.5.930.100
Spanduk
Terbilang: Tujuh Puluh Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Jumlah Rp.64.950.100
Seratus Sepuluh Rupiah PPn 10% Rp. 6.495.010
Total Rp. 71.445.110
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
1. Waktu penyelesaian : selama 30 (Tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
16 Februari 2019.
2. Alamat pengiriman barang : PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA Alamat Jl Sirsak No.1 RT01 RW02
Kel.Jagakarsa, Kec. Jagakarsa, Jakarta Selatan.
3. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Surat Pesanan sebelum PPN.
Jakarta, 16 Januari 2019

Untuk dan atas nama Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Pejabat Pembuat Komitmen
Novita Fitriyana, SKM

NIP. 197111121995032002
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama
CV. JAGAT BUMI
Abdul Qodir, SE.

Direktur
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 0560/-077.92
Pada hari ini : Jumat tanggal dua puluh lima bulan Januari, tahun dua ribu Sembilan belas,
bertempat di Puskesmas Kecamatan Jagakarsa Jakarta Selatan, telah diadakan pemeriksaan
barang/jasa sbb :
1. Nama Pekerjaan : Belanja Pengadaan Kanopi dan Tiang Spanduk Puskesmas Kelurahan
Jagakarsa 1
2. No SPK/SP : 0240/-077.922
3. Tanggal SPK/SP : 15 Januari 2019
Dengan rincian sbb :

NO NAMA SPESIFIKASI SATUAN VOLUME HASIL KELENGKAPAN DOKUMENTAS
BARANG PEMERIKSAAN ADMINISTRASI( I FOTO/VIDEO
Kartu garansi,
surat keterangan
keaslian
barang/COO,
kartu service)
1 Pekerjaan
Atap
Alderon
dan Tiang
Spanduk
- Pekerjaan Besi Uk.4x6 & M2 57.52 Sesuai dan √ √
Rangka Dynabolt kondisi baik
Besi 14mm
- Pekerjaan Warna Putih M2 57.52 Sesuai dan √ √
Penutup tb. 10mm + kondisi baik
Atap Paku Baut
Alderon Berkepala
- Cat Kansai Kg 10 Sesuai dan √ √
Zinkromat kondisi baik
(Anti Karat)
4. Pekerjaan Pipa Besi Dia. Ls 1 Sesuai dan √ √
Tiang 1/2” kondisi baik
Spanduk
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
Tim Pendukung
Pelaksana Pekerjaan
CV. JAGAT BUMI
1. Supriyati (...............................)
NIP 196809031991032003
2. Heliantes Pakpahan (...............................)

Ardiansyah Sukandar NIP 196511261997031003
Direktur
3. Haslizar Zein (...............................)
NIP 197110171996031003
Pejabat Pembuat Komitmen

BLUD Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Novita Fitriyana, SKM

NIP. 197111121995032002
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 0561/-077.92
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh lima bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : Novita Fitriyana, SKM
Jabatan : PPK
Alamat : BLUD Puskemas Kecamatan Jagakarsa , Jl.Sirsak No.1 RT01 RW02
kel.Jagakarsa, kec Jagakarsa, Jakarta Selatan
II. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : drg.Rr.Endang Retno.S
Jabatan : PjPHP
Alamat : BLUD Puskesmas Kecamatan Jagakarsa , Jl.Sirsak No.1 RT01 RW02
Nomor DIPA : 550/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi /hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian/SPK
Nomor : 0240/-077.922 Tanggal 15 Januari 2019 kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa
kelengkapannya :
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan
(Ada/Tidak)
1 Surat Jalan Ada
2 Faktur/Invoice Ada
3 Faktur pajak (e-faktur) Ada
4 Kwitansi Ada
5 Surat Perintah Kerja/ Surat Pesanan Ada
6 Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa Ada
7 Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa Ada
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka dapat dilakukan serah terima
Administrasi hasil pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen PjPHP
Novita Fitriyana, SKM drg.Rr.Endang Retno.S

NIP. 197111121995032002 196203251992032002
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 0562/-077.923
Pada hari ini, Jumat tanggal dua puluh lima bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas, yang
I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK KESATU

Jabatan : PPK
II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA

Nama : Ardiansyah Sukandar
Jabatan : Direktur
Alamat : Sukawargi RT 007 RW 003 Desa Pinayungan Kec. Telukjambe Timur-Karawang
Nomor DIPA : 550/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai SPK Nomor : 0240/-077.922,
Tanggal 15 Januari 2019 kepada PIHAK KESATU dengan rincian sebagai berikut:
SATUAN
1 Pekerjaan Atap M2 57.52 Rp.1.026.078 Rp.59.020.000
Alderon
Pekerjaan
Rangka Besi
- Besi Siku Uk.4x6
Pekerjaan
Penutup Atap
- Atap uPVC Warna Putih
Alderon Tebal 10 mm
2 Pembuatan Pipa Besi 1/2” Ls 1 Rp.5.930.100 Rp.5.930.100
Tiang Spanduk
Terbilang: Tujuh Puluh Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Lima Jumlah Rp.64.950.100
Ribu Seratus Sepuluh Rupiah PPn 10% Rp. 6.495.010
Total Rp. 71.445.110
Berdasarkan Hasil pemeriksaan, instalasi, pengujian, dan pelatihan, maka pelaksanaan

pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik,
sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp. 71.445.110,-
(Tujuh Puluh Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Seratus Sepuluh Rupiah).
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen CV. JAGAT BUMI
Novita Fitriyana, SKM Ardiansyah Sukandar

NIP. 197111121995032002 Direktur
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 0563/-077.923
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh lima bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas yang
I. Dari Pihak PPK

Jabatan : PPK
II. Dari Pihak PA/KPA

Nama : drg. Dewi Isnawati, Q.I
Jabatan : PA/KPA
Nomor DIPA : 550/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018.
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Paket. Belanja
Pengadaan Kanopi dan Tiang Spanduk PUSKESMAS KELURAHAN Jagakarsa 1 sesuai SPK Nomor :
0240/-077.922, Tanggal 15 Januari 2019 kepada Pihak PA/KPA..
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan No. 0561/-077.92 Tanggal 25 Januari
2019, maka dilakukan Serah Terima Administrasi Hasil Pekerjaan dari PPK ke PA/KPA.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
PIHAK PPK PIHAK PA/KPA
Novita Fitriyana, SKM drg. Dewi Isnawati, Q.I

NIP. 197111121995032002 NIP. 196703141992032003
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 0564/-077.92
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami yang
Nama : Siti Rukaya

NIP : 196612071987032002
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Kecamatan Jagakarsa,
telah menerima pengadaan Kanopi dan tiang spanduk puskesmas kelurahan jagakarsa I yang diserahkan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor : 0562/-077.923
tanggal 25 Januari 2019 sebagai berikut:
SATUAN
1 Pekerjaan Atap M2 57.52 Rp.1.026.078 Rp.59.020.000
Alderon
Pekerjaan
Rangka Besi
- Besi Siku Uk.4x6
Pekerjaan
Penutup Atap
- Atap uPVC Warna Putih
Alderon Tebal 10 mm
2 Pembuatan Pipa Besi 1/2” Ls 1 Rp.5.930.100 Rp.5.930.100
Tiang Spanduk
Terbilang: Tujuh Puluh Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Lima Jumlah Rp.64.950.100
Ribu Seratus Sepuluh Rupiah PPn 10% Rp. 6.495.010
Total Rp. 71.445.110
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 7864707 Fax. (021) 7864707
Kode Pos 12620
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 2(dua) untuk dapat dipergunakan
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Barang

Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Novita Fitriyana Siti Rukaya

NIP. 197111121995032002 NIP. 196612071987032002
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Kota Administrasi Jakarta Selatan,
(drg. DEWI ISNAWATI Q. I.)

NIP. 196703141992032003

SPJ Kanopi Ba

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Kanopi Ba

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

SURAT PESANAN (SP)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Novita Fitriyana, SKM.

Nama : CV. Jagat Bumi

Jakarta, 16 Januari 2019

Novita Fitriyana, SKM

Abdul Qodir, SE.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Dengan rincian sbb :

2. Heliantes Pakpahan (...............................)

Pejabat Pembuat Komitmen

Novita Fitriyana, SKM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

II. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nomor DIPA : 550/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Novita Fitriyana, SKM drg.Rr.Endang Retno.S

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK KESATU

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA

Nomor DIPA : 550/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, instalasi, pengujian, dan pelatihan, maka pelaksanaan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Novita Fitriyana, SKM Ardiansyah Sukandar

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak PPK

II. Dari Pihak PA/KPA

Nomor DIPA : 550/DPA/2018 Tanggal 31 Desember 2018.

PIHAK PPK PIHAK PA/KPA

Novita Fitriyana, SKM drg. Dewi Isnawati, Q.I

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nama : Siti Rukaya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Barang

Novita Fitriyana Siti Rukaya

(drg. DEWI ISNAWATI Q. I.)

Anda mungkin juga menyukai