PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

PUSKESMAS WAWO
Jl. Trans Sulawesi No. 48 Kec. Wawo

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG INVENTARIS

Nomor : PWA/ /2013

Pada hari ini Kamis tanggal 01 Januari Tahun 2013 yang bertanda tangan dibawai ini :

Nama : H. MUKTADIR, SKM

Nip : 19700508 199103 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Wawo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MUHAJIRAH, Amd. Keb

Nip/Nrptt : 21.4.048.6925
Jabatan : Bidan Desa Salurengko
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA yang karena jabatannya meminjamkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Barang Inventaris berupa:

Nama/Jenis Barang : Motor Dinas

Merk/Type : Honda Revo
Ukuran/cc : 110 cc
Nomor Registrasi Barang :
Nomor Pabrik :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin : JBE3E-1137420
Nomor Polisi : DT 2262 J
Nomor BPKB :
Tahun Perolehan : 2012
Nilai Perolehan :

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Barang tersebut adalah Barang Milik Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan tercatat
sebagai Barang Inventaris Puskesmas Wawo
2. Bukti Milik atas Barang Inventaris tersebut dipegang oleh PIHAK PERTAMA;
3. Barang Inventaris tersebut hanya digunakan untuk menjalankan tugas pokok dan fungsi
PIHAK KEDUA;
4. PIHAK KEDUA Wajib Memelihara dan Mengamankan dalam pemakaian Barang Inventaris
sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu);
5. Barang Inventaris tersebut tidak dapat di Pindah Tangankan;
6. Apabila Barang Inventaris tersebut tidak lagi digunakan untuk menjalankan Tugas Pokok
dan Fungsi PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan Barang Inventaris
tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
7. Tuntutan ganti rugi (TGR) dapat dikenakan kepadda pihak kedua, apabila lalai yang
mengakibatkan kerusakan/hilang.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, 01 Januari 2013

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MUHAJIRAH, Amd.Keb H. MUKTADIR, SKM

Nrptt. 21.4.048.6925 Nip. 19700508 199103 1009
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS WAWO
Jl. Trans Sulawesi No. 48 Kec. Wawo

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG INVENTARIS

Nomor : PWA/ /2013

Pada hari ini Kamis tanggal 01 Januari Tahun 2013 yang bertanda tangan dibawai ini :

Nama : H. MUKTADIR, SKM

Nip : 19700508 199103 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Wawo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : H. MUKTADIR, SKM

Nip : 19700508 199103 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Wawo
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA yang karena jabatannya meminjamkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Barang Inventaris berupa:

Nama/Jenis Barang : Mobil Ambulance

Merk/Type : Mitsubishi Maven
Ukuran/cc : 1468 cc
Nomor Registrasi Barang :
Nomor Pabrik :
Nomor Rangka : MHMU DW D1E8J00557
Nomor Mesin : 415T-D93028
Nomor Polisi : DT 7020 J
Nomor BPKB :
Tahun Perolehan : 2008
Nilai Perolehan :

Dengan ketentuan sebagai berikut:

8. Barang tersebut adalah Barang Milik Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan tercatat
sebagai Barang Inventaris Puskesmas Wawo
9. Bukti Milik atas Barang Inventaris tersebut dipegang oleh PIHAK PERTAMA;
10. Barang Inventaris tersebut hanya digunakan untuk menjalankan tugas pokok dan fungsi
PIHAK KEDUA;
11. PIHAK KEDUA Wajib Memelihara dan Mengamankan dalam pemakaian Barang Inventaris
sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu);
12. Barang Inventaris tersebut tidak dapat di Pindah Tangankan;
13. Apabila Barang Inventaris tersebut tidak lagi digunakan untuk menjalankan Tugas Pokok
dan Fungsi PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan Barang Inventaris
tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
14. Tuntutan ganti rugi (TGR) dapat dikenakan kepadda pihak kedua, apabila lalai yang
mengakibatkan kerusakan/hilang.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, 01 Januari 2013

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. MUKTADIR, SKM H. MUKTADIR, SKM

Nip. 19700508 199103 1009 Nip. 19700508 199103 1009
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS WAWO
Jl. Trans Sulawesi No. 48 Kec. Wawo

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG INVENTARIS

Nomor : PWA/ /2013

Pada hari ini Kamis tanggal 01 Januari Tahun 2013 yang bertanda tangan dibawai ini :

Nama : H. MUKTADIR, SKM

Nip : 19700508 199103 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Wawo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MASHURI, SKM

Nip : 19871223 201101 1 007
Jabatan : Staf
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA yang karena jabatannya meminjamkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Barang Inventaris berupa:

Nama/Jenis Barang : Motor

Merk/Type : Minerva
Ukuran/cc : 86 cc
Nomor Registrasi Barang :
Nomor Pabrik :
Nomor Rangka : MKDXCEEMV 08K-021-458
Nomor Mesin : MX4FMF-8120-5260
Nomor Polisi : DT 6013 J
Nomor BPKB :
Tahun Perolehan : 2008
Nilai Perolehan :

Dengan ketentuan sebagai berikut:

15. Barang tersebut adalah Barang Milik Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan tercatat
sebagai Barang Inventaris Puskesmas Wawo
16. Bukti Milik atas Barang Inventaris tersebut dipegang oleh PIHAK PERTAMA;
17. Barang Inventaris tersebut hanya digunakan untuk menjalankan tugas pokok dan fungsi
PIHAK KEDUA;
18. PIHAK KEDUA Wajib Memelihara dan Mengamankan dalam pemakaian Barang Inventaris
sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu);
19. Barang Inventaris tersebut tidak dapat di Pindah Tangankan;
20. Apabila Barang Inventaris tersebut tidak lagi digunakan untuk menjalankan Tugas Pokok
dan Fungsi PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan Barang Inventaris
tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
21. Tuntutan ganti rugi (TGR) dapat dikenakan kepadda pihak kedua, apabila lalai yang
mengakibatkan kerusakan/hilang.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, 01 Januari 2013

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MASHURI, SKM H. MUKTADIR, SKM

Nip. 19700508 199103 1009 Nip. 19700508 199103 1009
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS WAWO
Jl. Trans Sulawesi No. 48 Kec. Wawo

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG INVENTARIS

Nomor : PWA/ /2013

Pada hari ini Kamis tanggal 01 Januari Tahun 2013 yang bertanda tangan dibawai ini :

Nama : H. MUKTADIR, SKM

Nip : 19700508 199103 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Wawo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MASHURI, SKM

Nip : 19871223 201101 1 007
Jabatan : Staf
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA yang karena jabatannya meminjamkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Barang Inventaris berupa:

Nama/Jenis Barang : Motor

Merk/Type : Minerva
Ukuran/cc : 86 cc
Nomor Registrasi Barang :
Nomor Pabrik :
Nomor Rangka : MKDXSEMV 08K-020-525
Nomor Mesin : MX47FMF-8124-7606
Nomor Polisi : DT 6012 J
Nomor BPKB :
Tahun Perolehan : 2008
Nilai Perolehan :

Dengan ketentuan sebagai berikut:

22. Barang tersebut adalah Barang Milik Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan tercatat
sebagai Barang Inventaris Puskesmas Wawo
23. Bukti Milik atas Barang Inventaris tersebut dipegang oleh PIHAK PERTAMA;
24. Barang Inventaris tersebut hanya digunakan untuk menjalankan tugas pokok dan fungsi
PIHAK KEDUA;
25. PIHAK KEDUA Wajib Memelihara dan Mengamankan dalam pemakaian Barang Inventaris
sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu);
26. Barang Inventaris tersebut tidak dapat di Pindah Tangankan;
27. Apabila Barang Inventaris tersebut tidak lagi digunakan untuk menjalankan Tugas Pokok
dan Fungsi PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan Barang Inventaris
tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
28. Tuntutan ganti rugi (TGR) dapat dikenakan kepadda pihak kedua, apabila lalai yang
mengakibatkan kerusakan/hilang.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, 01 Januari 2013

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MASHURI, SKM H. MUKTADIR, SKM

Nip. 19871223 201101 1 007 Nip. 19700508 199103 1009
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS WAWO
Jl. Trans Sulawesi No. 48 Kec. Wawo

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG INVENTARIS

Nomor : PWA/ /2013

Pada hari ini Kamis tanggal 01 Januari Tahun 2013 yang bertanda tangan dibawai ini :

Nama : H. MUKTADIR, SKM

Nip : 19700508 199103 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Wawo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MASHURI, SKM

Nip : 19871223 201101 1 007
Jabatan : Staf
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA yang karena jabatannya meminjamkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Barang Inventaris berupa:

Nama/Jenis Barang : Motor

Merk/Type : Yamaha Vega R
Ukuran/cc : 110 cc
Nomor Registrasi Barang :
Nomor Pabrik :
Nomor Rangka : 4D7-1216-116
Nomor Mesin : MX47FMF-8124-7606
Nomor Polisi : DT 3091 J
Nomor BPKB :
Tahun Perolehan : 2009
Nilai Perolehan :

Dengan ketentuan sebagai berikut:

29. Barang tersebut adalah Barang Milik Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan tercatat
sebagai Barang Inventaris Puskesmas Wawo
30. Bukti Milik atas Barang Inventaris tersebut dipegang oleh PIHAK PERTAMA;
31. Barang Inventaris tersebut hanya digunakan untuk menjalankan tugas pokok dan fungsi
PIHAK KEDUA;
32. PIHAK KEDUA Wajib Memelihara dan Mengamankan dalam pemakaian Barang Inventaris
sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu);
33. Barang Inventaris tersebut tidak dapat di Pindah Tangankan;
34. Apabila Barang Inventaris tersebut tidak lagi digunakan untuk menjalankan Tugas Pokok
dan Fungsi PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan Barang Inventaris
tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
35. Tuntutan ganti rugi (TGR) dapat dikenakan kepadda pihak kedua, apabila lalai yang
mengakibatkan kerusakan/hilang.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, 01 Januari 2013

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MASHURI, SKM H. MUKTADIR, SKM

Nip. 19871223 201101 1 007 Nip. 19700508 199103 1009
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS WAWO
Jl. Trans Sulawesi No. 48 Kec. Wawo

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG INVENTARIS

Nomor : PWA/ /2013

Pada hari ini Kamis tanggal 01 Januari Tahun 2013 yang bertanda tangan dibawai ini :

Nama : H. MUKTADIR, SKM

Nip : 19700508 199103 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Wawo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR ASIA.K, Amd.Keb

Nip : 19791225 200502 2 008
Jabatan : Staf
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA yang karena jabatannya meminjamkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima Barang Inventaris berupa:

Nama/Jenis Barang : Motor

Merk/Type : Yamaha Vega R
Ukuran/cc : 110 cc
Nomor Registrasi Barang :
Nomor Pabrik :
Nomor Rangka : 4D7-1217-841
Nomor Mesin : MX47FMF-8124-7606
Nomor Polisi : DT 3090 J
Nomor BPKB :
Tahun Perolehan : 2009
Nilai Perolehan :

Dengan ketentuan sebagai berikut:

36. Barang tersebut adalah Barang Milik Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara dan tercatat
sebagai Barang Inventaris Puskesmas Wawo
37. Bukti Milik atas Barang Inventaris tersebut dipegang oleh PIHAK PERTAMA;
38. Barang Inventaris tersebut hanya digunakan untuk menjalankan tugas pokok dan fungsi
PIHAK KEDUA;
39. PIHAK KEDUA Wajib Memelihara dan Mengamankan dalam pemakaian Barang Inventaris
sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu);
40. Barang Inventaris tersebut tidak dapat di Pindah Tangankan;
41. Apabila Barang Inventaris tersebut tidak lagi digunakan untuk menjalankan Tugas Pokok
dan Fungsi PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan Barang Inventaris
tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
42. Tuntutan ganti rugi (TGR) dapat dikenakan kepadda pihak kedua, apabila lalai yang
mengakibatkan kerusakan/hilang.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, 01 Januari 2013

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NUR ASIA. K, Amd.Keb H. MUKTADIR, SKM

Nip. 19871223 201101 1 007 Nip. 19700508 199103 1009