Anda di halaman 1dari 2

FORMAT IMAS SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

Desa :
Kecamatan :

PEMETAAN SOSIAL AKSES AWAL JAMBAN YANG BELUM AKSES (BABS)


jumlah penduduk JENIS KELAMIN
(JIWA)
NO RT/RW NAMA KAMPUNG Miskin Menengah Kaya Miskin Menengah Kaya KEBUN SAWAH KALI BALONG HUTAN

KK JIWA L P KK KK KK KK KK KK KK KK KK KK KK

Diketahui : Disetujui : Dibuat Oleh :


Kepala Puskesmas .......... Kepala Desa .......... Pengelola Program Kesehatan Lingkungan
Puskesmas....................

........................................... ........................................... ...........................................


NIP. . NIP. .
........................................... ........................................... ...........................................
NIP. . NIP. .

Anda mungkin juga menyukai