PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : DESEMBER 2017
P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN DESEMBER 2017 WAKTU
PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL IDENT.PENYEBAB
(RINCIAN KEGIATAN) & KUALITATIF/SOP)
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
1 Inspeksi tempat-tempat umum - -
(melakukan inspeksi di ruang-ruang
publik apakah sudah sesuai dengan
syarat-syarat lingkungan sehat) - 10x tidak ada kegiatan 10x 100.00% 0.00% 92.13%

2 Pemberdayaan masyarakat melalui - Pemicuan STBM Telah kegiatan dibatalkan oleh

pemicuan STBM, implementasi HSP di dilaksanakan di 6 Desa berjalan pihak desa oleh karena
rumah tangga dan sekolah, Rencana dengan lancar, Kegiatan ada acara
Pengamanan air minum di komunal, Pembuatan Peta dan Update peta piodalan/karya di pura
MPAPHAST di komunitas pasar rakyat, sanitasi tidak bisa dilaksanakan desa
sekolah dan hotel, serta bentuk pada Desa Mundeh Kauh,
pemberdayaan lainnya (pemicuan Lumbung Kauh. Kegiatan belum
STBM pertama, identifikasi masalah, 0 6x 6 desa 100% 100.00% dilakasanakan verifikasi pasca
Update peta sanitasi) pemberdayaan masyarakat dan
Kampanye cuci tangan

3 Pemeriksaan kualitas air

minum,makanan,udara,bangunan.
Pemeriksaan terdiri dari pengambil
sampel (Lumbung dan Mundeh Kauh) 28.12 10x 0 10x 90.91% 90.91%

3 Pemicuan Stop BABS (Lokasi kegiatan Pelaksanaan dilaksanakan. Target

dilaksanakan di Pengedan, Nyuh bulan ini talah terpenuhi
Gading, Pancoran Kaja, Panceran
Kelod, Auman (MUNDEH) - 23x 21x 35x 51.11% 46.67% 97.78% -

4 Pembinaan Kanti Sehat (pelaksanan -

dilaksanakan - 16x 4x 20x 80.00% 20.00% 100.00% -
 P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN DESEMBER 2017 WAKTU
PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL
(RINCIAN KEGIATAN) & KUALITATIF/SOP) IDENT.PENYEBAB
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
5 Kaporitisasi sarana air bersih stok kaporit habis stok kaporit habis dari
dinas kesehtan

- 10x tidak ada kegiatan 10x 72.73% 0.00% 90.91%

6 Pemantauan Kualitas air bersih dan air Pelaksanaan dilaksanakan. Target

minum bulan ini talah terpenuhi

- 11x tidak ada kegiatan 11x 100.00% 0.00% 100.00%

7 Kompanye Cuci tangan Pakai Sabuan Masih kurangnya alat peraga
untuk CTPS
Kendala masalahnya
tidak semua balai
nbanjar memiliki sarana
air mengalir untuk cuci
tangan

- 11x 14x 25x 40.91% 58.33% 99.24%

Mengetahui, Lalanglinggah,2 Januari

Kepala Puskesmas Selemadeg Barat Penanggungjawab Program

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Ni Putu Sri Lasmini,

NIP.19721107 200501 1 008 NIP 19841028 201503 2
 A P

RTL (RENCANA RPK TAHUN/BULAN

TINDAK LANJUT) JANUARI 2018

- -

Melanjutkan Perencanaan Kegiatan

Kegiatan STBM pada Desa STBM 5 Desa
desa yang belum (Mundeh Kauh, Lumbung,
melaksanakan STBM Selabih, Mundeh Kangin,
(5 Desa) Antosari)

Kordiansi kembali dengan

bidan desa apa bila ada
Perubahan kepemilikan
- jamban

-
-
 A P

RTL (RENCANA RPK TAHUN/BULAN

TINDAK LANJUT) JANUARI 2018

mengamprah kaporit Melaksanakan Kordinasi

di dinas kesehatan dan pengamprahan
kaporit di dinas kesehatan
sebanyak 15 kg

Melaksanakan kordinasi
dengan kaur desa agar
dapat mengantarkan dan
terlibat dalam
pemantauan kulitas air
bersih di daerahnya
masing-masing

Membuat alat peraga Membuat alat peraga air

cuci tanggan yang mengalir baru yang dapat
lebih inovasi dengan digunakan untuk
membuat alat kampanye cuci tangan
tampung air dari pakai sabun pada kegitan
botol air mineral berikutnya
yang dilobangi
tutupnya agar air
bisa mengalir

Lalanglinggah,2 Januari 2018

nanggungjawab Program Kesling

Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep

NIP 19841028 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : JANUARI 2018
P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN JANUARI 2018 WAKTU
PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL IDENT.PENYEBAB
(RINCIAN KEGIATAN) & KUALITATIF/SOP)
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
1 Pendataan data sasaran kesling 16,17,19, 20,22, satu desa belum terdata (desa From Pendataan
23,24,25,26,27, Lalanglinggah) memiliki kelemahan
29 karena tidak
0 10 10 0% 90.91% 90.91% mencantumkan nama
TTU

2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan

untuk tempat-tempat umum,
tempat pengelolaan makanan, - - - - - - - - -
sarana air minum

3 Pemeriksaan kualitas air minum dan

makanan. Pemeriksaan terdiri dari
pengambil sampel - - - - - - - - -

4 Pendampingan penyusunan rencana

kegiatan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) - - - - - - - - -

5 Pemicuan stop buang air besar

sembarangan (pemberdayaan - - - - - - - - -
masyarakat)
6 Penyuluhan tentang rumah sehat
- - - - - - - - -

7 Sosialisasi Pembentukan Bank

Sampah - - - - - - - - -

8 Pengajuan tenaga Kesling untuk

puskema - - - - - - - - -

9 Kaporitisasi sarana air bersih - - - - - - - - -

10 Pembinaan kantin sekolah - - - - - - - - -
 P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN JANUARI 2018 WAKTU
PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL
(RINCIAN KEGIATAN) & KUALITATIF/SOP) IDENT.PENYEBAB
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
11 Pelaksanaan Pelatihan Verifikasi desa
ODFpada kader kesling - - - - - - - - -

12 Pencatatan dan Pelaporan - - - - - - - - -

Mengetahui, Lalanglinggah,2 Februari

Kepala Puskesmas Selemadeg Barat Penanggungjawab Program

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Ni Putu Sri Lasmini,

NIP.19721107 200501 1 008 NIP 19841028 201503 2
 A P

RPK TAHUN/BULAN
RTL (RENCANA FEBRUARI 2018
TINDAK LANJUT)
(RINCIAN KEGIATAN)

Memingutkan dalam Pendataan terpadu

pendataan terpadu

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -
 A P

RPK TAHUN/BULAN
RTL (RENCANA FEBRUARI 2018
TINDAK LANJUT)
(RINCIAN KEGIATAN)

- -

- -

alanglinggah,2 Februari 2018

nanggungjawab Program Kesling

Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep

NIP 19841028 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2018
P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN FEBRUARI 2018 WAKTU
PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL IDENT.PENYEBAB
(RINCIAN KEGIATAN) & KUALITATIF/SOP)
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
1 Pendataan data sasaran kesling satu desa belum terdata (desa From Pendataan
Lalanglinggah) memiliki kelemahan
karena tidak
10 1 11 90.91% 0.090909091 100.0% mencantumkan nama
TTU

2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan 21,22,23 Tidak ada maslah dalam -

untuk tempat-tempat umum, pelaksanaan kegiatan
tempat pengelolaan makanan, 0 15 15 0 0.07% 0.07%
sarana air minum

3 Pemeriksaan kualitas air minum dan 9,24,26 Tidak ada maslah dalam karna pengambilan
makanan. Pemeriksaan terdiri dari pelaksanaan kegiatan, hasil sempel air diambil di
pengambil sampel pemeriksaan sempel air blm akhir bulan
diambil di lab dinas kesehatan (pemeriksaan
0 12 12 0 0.05% 0.05% mikrobiologi air
pengerjaanya 2 minggu)

4 Pendampingan penyusunan rencana

kegiatan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) - - - - - - - - -

5 Pemicuan stop buang air besar

sembarangan (pemberdayaan - - - - - - - - -
masyarakat)
6 Penyuluhan tentang rumah sehat
- - - - - - - - -

7 Sosialisasi Pembentukan Bank

Sampah - - - - - - - - -
9 Kaporitisasi sarana air bersih - - - - - - - - -
 P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN FEBRUARI 2018 WAKTU
PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL IDENT.PENYEBAB
(RINCIAN KEGIATAN) & KUALITATIF/SOP)
Bulan
Lalu Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
10 Pembinaan kantin sekolah 7 ,8, 9, 10, 12, tidak ada masalah dalam lingkungan sekitar kantin
13, 14, 15, 19, pelaksanaanya, hasilnya dari 10 ada air yang tergenang,
20 kantin yang semua memenuhi bagunan kantin lantainya
syarat namun ada 3 SD yang masih tanah dan tidak
belum memiliki sarana CTPS di memiliki CTPS
0 10 10 0.0% 45.5% 45.5% dekat kantin atau masih
mengunakan baskom

11 Pelaksanaan Pelatihan Verifikasi desa

ODFpada kader kesling - - - - - - - - -

12 Pencatatan dan Pelaporan - - - - - - - - -

Mengetahui, Lalanglinggah,2 Maret

Kepala Puskesmas Selemadeg Barat Penanggungjawab Program

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Ni Putu Sri Lasmini,

NIP.19721107 200501 1 008 NIP 19841028 201503 2
 A P

RPK TAHUN/BULAN
RTL (RENCANA MARET 2018
TINDAK LANJUT)
(RINCIAN KEGIATAN)

Memingutkan dalam Pendataan terpadu

pendataan terpadu

- lanjutkan untuk inpeksi

sanitasi TTU

mengambil hasil lab mengambil hasil lab

pada bulan maret mikrobiologi

- -

- -

- -

- -
- -
 A P

RPK TAHUN/BULAN
RTL (RENCANA MARET 2018
TINDAK LANJUT)
(RINCIAN KEGIATAN)

Advokasi kepada Melakukan kordinasi

pihak sekolah dengan promkes saat
mengenai kondisi pembinaan PHBS
kantin dan meminta disekolah
mengusulkan agar
dapat memenuhi
syarat kesehatan

- -

- -

Lalanglinggah,2 Maret 2018

nanggungjawab Program Kesling

Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep

NIP 19841028 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : Maret 2018
P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN MARET 2018 WAKTU
(RINCIAN PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL
KEGIATAN) IDENT.PENYEBAB
& KUALITATIF/SOP)
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif
Lalu
-OUTPUT
-LINGKUNGAN
1 Pendataan data sasaran kesling satu desa belum terdata (desa From Pendataan
Lalanglinggah) memiliki kelemahan
karena tidak
11 - 11 100.00% 0 100.0% mencantumkan nama
TTU

2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan 12,27 Tidak ada maslah dalam -

untuk tempat-tempat umum, pelaksanaan kegiatan
tempat pengelolaan makanan, 15 12 27 0.07% 3.82% 3.89%
sarana air minum

3 Pemeriksaan kualitas air minum dan 10, 13 Tidak ada maslah dalam karna pengambilan
makanan. Pemeriksaan terdiri dari pelaksanaan kegiatan, hasil sempel air diambil di
pengambil sampel pemeriksaan sempel air blm akhir bulan
diambil di lab dinas kesehatan (pemeriksaan
12 10 22 0.05% 5.58% 5.63% mikrobiologi air
pengerjaanya 2 minggu)

4 Pendampingan penyusunan rencana

kegiatan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) - - - - - - - - -

5 Pemicuan stop buang air besar

sembarangan (pemberdayaan - - - - - - - - -
masyarakat)
6 Penyuluhan tentang rumah sehat kegitan penyuluhan rumah sehat
8,9,19,20 0 4 4 0 36% 36% terintegrasi dengan kegiatan -
kampaye CTPS
7 Sosialisasi Pembentukan Bank
Sampah - - - - - - - - -
 P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN MARET 2018 WAKTU
(RINCIAN PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL
KEGIATAN) & KUALITATIF/SOP) IDENT.PENYEBAB
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif
Lalu
-OUTPUT
-LINGKUNGAN
9 Kaporitisasi sarana air bersih

23 0 0 0 0 0 0 kegitan batal dilaksanakan Kaporit belum ada

10 Pembinaan kantin sekolah tidak ada masalah dalam -

pelaksanaanya, hasilnya dari 4
7,14,22,20 10 4 14 45.5% 18.2% 63.6% kantin yang semua memenuhi
syarat

11 Pelaksanaan Pelatihan Verifikasi desa

ODFpada kader kesling - - - - - - - - -

12 Pencatatan dan Pelaporan - - - - - - - - -

Mengetahui, Lalanglinggah,3 April 2

Kepala Puskesmas Selemadeg Barat Penanggungjawab Program

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Ni Putu Sri Lasmini,

NIP.19721107 200501 1 008 NIP 19841028 201503 2
 A P

RPK TAHUN/BULAN
RTL (RENCANA APRIL 2017
TINDAK LANJUT)
(RINCIAN KEGIATAN)

Memingutkan dalam Pendataan terpadu

pendataan terpadu

- lanjutkan untuk inpeksi

sanitasi TTU

mengambil hasil lab mengambil hasil lab

pada bulan maret mikrobiologi

- -

- -

- -

- -
 A P

RPK TAHUN/BULAN
RTL (RENCANA APRIL 2017
TINDAK LANJUT)
(RINCIAN KEGIATAN)

lakukan dijadwalkan tanggal 24

pengamprahan April 2018
kaporit ke dinas
kesehatan dan
lakukan jadwal ulang
bulan depan

- Melakukan kordinasi
dengan promkes saat
pembinaan PHBS
disekolah

- -

- -

Lalanglinggah,3 April 2018

nanggungjawab Program Kesling

Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep

NIP 19841028 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PROGRAM : Kesling
BULAN/TAHUN : April 2018
P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN APRIL 2018 WAKTU
(RINCIAN PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL
KEGIATAN) IDENT.PENYEBAB
& KUALITATIF/SOP)
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
1 Pendataan data sasaran kesling satu desa belum terdata (desa From Pendataan
Lalanglinggah) memiliki kelemahan
karena tidak
11 - 11 100.00% 0 100.0% mencantumkan nama
TTU

2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan 9,11,12,17, Tidak ada maslah dalam -

untuk tempat-tempat umum, 19,21 pelaksanaan kegiatan
tempat pengelolaan makanan, 27 5 32 12.50% 2.31% 14.81%
sarana air minum

3 Pemeriksaan kualitas air minum dan 20 Tidak ada maslah dalam karna pengambilan
makanan. Pemeriksaan terdiri dari pelaksanaan kegiatan, hasil sempel air diambil di
pengambil sampel pemeriksaan sempel air blm akhir bulan
diambil di lab dinas kesehatan (pemeriksaan
12 2 14 4.62% 0.77% 5.38% mikrobiologi air
pengerjaanya 2 minggu)

4 Pendampingan penyusunan rencana

kegiatan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) - - - - - - - - -

5 Pemicuan stop buang air besar

sembarangan (pemberdayaan - - - - - - - - -
masyarakat)
6 Penyuluhan tentang rumah sehat kegitan penyuluhan rumah sehat
- 4 0 4 36% 0% 36% terintegrasi dengan kegiatan -
kampaye CTPS
7 Sosialisasi Pembentukan Bank
Sampah - - - - - - - - -
 P D C
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN APRIL 2018 WAKTU
(RINCIAN PELAKSANAAN -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL
KEGIATAN) & KUALITATIF/SOP) IDENT.PENYEBAB
Bulan Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
9 Kaporitisasi sarana air bersih jadwal berbenturan
dengan kegiatan
penilaian nakes teladan

23.24 0 0 0 0 0 0 kegitan batal dilaksanakan

10 Pembinaan kantin sekolah tidak ada masalah dalam -

pelaksanaanya, hasilnya dari 2
26.27 14 2 16 63.6% 9.1% 72.7% kantin yang semua memenuhi
syarat

11 Pelaksanaan Pelatihan Verifikasi desa

ODFpada kader kesling - - - - - - - - -

12 Pencatatan dan Pelaporan - - - - - - - - -

Mengetahui, Lalanglinggah,2 Mei 2

Kepala Puskesmas Selemadeg Barat Penanggungjawab Program

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Ni Putu Sri Lasmini,

NIP.19721107 200501 1 008 NIP 19841028 201503 2
 A P

RPK TAHUN/BULAN MEI

RTL (RENCANA 2018
TINDAK LANJUT) (RINCIAN
KEGIATAN)

Memingutkan dalam Pendataan terpadu

pendataan terpadu

- lanjutkan untuk inpeksi

sanitasi TTU

mengambil hasil lab mengambil hasil lab

pada bulan maret mikrobiologi

- -

- -

- -

- -
 A P

RPK TAHUN/BULAN MEI

RTL (RENCANA 2018
TINDAK LANJUT) (RINCIAN
KEGIATAN)

lakukan kompirmasi dijadwalkan tanggal 11, 12

kepihak desa dan April 2018
lakukan kordinasi
untuk penjadwalan
ulang bulan depan

- Melakukan kordinasi
dengan promkes saat
pembinaan PHBS
disekolah

- -

- -

Lalanglinggah,2 Mei 2018

nanggungjawab Program Kesling

Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep

NIP 19841028 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : Mei 2018
P D C
MONEV IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
NO. RPK TAHUN/BULAN MEI 2018 WAKTU -PROSES
(RINCIAN
KEGIATAN) PELAKSANAAN (KUANTITATIF/JADWAL & IDENT.PENYEBAB
Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif KUALITATIF/SOP)
Bulan Lalu -OUTPUT
Lalu -LINGKUNGAN
1 Pendataan data sasaran kesling 11 - 11 100.00% 0 100.0% - -

2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan 9, 13, 14, 15 Tidak ada maslah dalam -

untuk tempat-tempat umum, pelaksanaan kegiatan
tempat pengelolaan makanan,
sarana air minum 32 8 40 14.81% 3.70% 18.52%

3 Pemeriksaan kualitas air minum dan Tidak ada maslah dalam karna pengambilan sempel
makanan. Pemeriksaan terdiri dari pelaksanaan kegiatan, hasil air diambil di akhir bulan
pengambil sampel pemeriksaan sempel air blm (pemeriksaan mikrobiologi
3 14 1 15 5.38% 0.46% 5.85% diambil di lab dinas kesehatan air pengerjaanya 2 minggu)

4 Pendampingan penyusunan rencana Tidak ada maslah dalam -

kegiatan Sanitasi Total Berbasis pelaksanaan kegiatan
Masyarakat (STBM)
19, 21, 22, 15,16, 0 7 7 0.00% 63.64% 63.64%
17,26

5 Pemicuan stop buang air besar

sembarangan (pemberdayaan
masyarakat)

tidak ada masalah dalam

22 0 1 1 0.00% 4.55% 4.55% pelaksanaannya kegiatan -
dilaksanakan di Mundeh kangin
6 Penyuluhan tentang rumah sehat kegitan penyuluhan rumah
15,16, 17,26 4 4 8 36.36% 36.36% 72.73% sehat terintegrasi dengan -
kegiatan kampaye CTPS
7 Sosialisasi Pembentukan Bank
Sampah - - - -
9 Kaporitisasi sarana air bersih
tidak ada masalah dalam
11, 12, 14 0 4 4 0.00% 36.36% 36.36% pelksanaannya

10 Pembinaan kantin sekolah tidak ada masalah dalam -

pelaksanaanya, hasilnya dari 2
9, 11,12 16 6 22 72.7% 27.27% 100% kantin yang semua memenuhi
syarat

11 Pelaksanaan Pelatihan Verifikasi desa

ODFpada kader kesling - 0 0 0 0% 0% 0% - -

12 Pencatatan dan Pelaporan tidak ada masalah dalam

31 5 1 6
41.67% 8.33% 50.00% pelksanaannya -

Mengetahui, Lalanglingg
Kepla Puskesmas Selemadeg Barat Penanggungjaw

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP.19721107 200501 1 008
MERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
USKESMAS SELEMADEG BARAT
PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM

A P

RTL (RENCANA TINDAK RPK TAHUN/BULAN JUNI

2018
LANJUT) (RINCIAN KEGIATAN)

- -

- lanjutkan untuk inpeksi

sanitasi TTU

mengambil hasil lab pada mengambil hasil lab

bulan maret mikrobiologi

- tingkatkan kordinasi dengan

pihak desa agar warga yang
diundang saat kegiatan
pendampingan STBM bisa
lebih banyak lagi yang
terlibat

- -
 - -

- -
jadwalkan kegiatan
kaporitisaasi di Suber air
bersih lainnya
- Melakukan kordinasi dengan
promkes saat pembinaan
PHBS disekolah

- -

- -

Lalanglinggah,5 Juni 2018

Penanggungjawab Program Kesling
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/: Juni 2018
P D C A P
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
-INPUT
-PROSES RPK TAHUN/BULAN JUNI
NO. RPK TAHUN/BULAN JULI 2018 WAKTU (KUANTITATIF/JADWAL & RTL (RENCANA TINDAK 2017
(RINCIAN PELAKSANAAN KUALITATIF/SOP) LANJUT) (RINCIAN
KEGIATAN) IDENT.PENYEBAB
KEGIATAN)
Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu -LINGKUNGAN

1 Pendataan data sasaran kesling - - - -

11 - 11 100.00% 0 100.0%
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan 12 Tidak ada maslah dalam - - lanjutkan untuk inpeksi
untuk tempat-tempat umum, pelaksanaan kegiatan sanitasi TTU
tempat pengelolaan makanan, 40 2 42 14.81% 0.93% 15.74%
sarana air minum

3 Pemeriksaan kualitas air minum dan Tidak ada maslah dalam karna pengambilan sempel mengambil hasil lab pada mengambil hasil lab
makanan. Pemeriksaan terdiri dari pelaksanaan kegiatan, hasil air diambil di akhir bulan bulan maret mikrobiologi
pengambil sampel pemeriksaan sempel air blm (pemeriksaan mikrobiologi
11,12,20 15 6 15 5.38% 2.78% 8.16% diambil di lab dinas kesehatan air pengerjaanya 2 minggu)

4 Pendampingan penyusunan rencana Tidak ada maslah dalam - - tingkatkan kordinasi dengan
kegiatan Sanitasi Total Berbasis pelaksanaan kegiatan pihak desa agar warga yang
Masyarakat (STBM) diundang saat kegiatan
pendampingan STBM bisa
22, 23, 25, 26 7 4 11 0.00% 63.64% 63.64% lebih banyak lagi yang
terlibat

5 Pemicuan stop buang air besar

sembarangan (pemberdayaan tidak ada masalah dalam
masyarakat) 14, 21 1 2 3 9.09% 18.18% 18.18% pelaksanaannya kegiatan - - -
dilaksanakan di Mundeh kangin

6 Penyuluhan tentang rumah sehat

kegitan penyuluhan rumah
- 8 0 8 36.36% 0.00% 36.36% sehat terintegrasi dengan - - -
kegiatan kampaye CTPS

7 Sosialisasi Pembentukan Bank

Sampah - - - - - -
9 Kaporitisasi sarana air bersih jadwalkan kegiatan
0 4 0 4 0.00% 36.36% 36.36% tidak ada masalah dalam kaporitisaasi di Suber air
pelksanaannya bersih lainnya
10 Pembinaan kantin sekolah tidak ada masalah dalam - - Melakukan kordinasi dengan
pelaksanaanya, hasilnya dari 2 promkes saat pembinaan
- 22 0 22 100.0% 0.00% 100% kantin yang semua memenuhi PHBS disekolah
syarat

11 Pelaksanaan Pelatihan Verifikasi desa

ODFpada kader kesling - 0 0 0 0% 0% 0% - - - -

12 Pencatatan dan Pelaporan tidak ada masalah dalam

31 6 1 7
50.00% 8.33% 58.33% pelksanaannya - - -

Mengetahui, Lalanglinggah,3 Juli 2018

Kepla Puskesmas Selemadeg Barat Penanggungjawab Program Kesling

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP.19721107 200501 1 008
I Putu Suardana
NIP. 196809141990031012
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/: Juli 2018
P D C A P
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
HASIL KEGIATAN Target (%)
NO. RPK TAHUN/BULAN AGUSTUS 2018 WAKTU -INPUT RTL (RENCANA RPK TAHUN/BULAN JULI 2018
PELAKSANAAN IDENT.PENYEBAB TINDAK LANJUT) (RINCIAN KEGIATAN)
(RINCIAN KEGIATAN) -PROSES (KUANTITATIF/JADWAL & KUALITATIF/SOP)
Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif
Lalu -LINGKUNGAN
1 Pendataan data sasaran kesling - - - -
11 - 11 100.00% 0 100.0%
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan - Tidak ada maslah dalam pelaksanaan kegiatan - - lanjutkan untuk inpeksi sanitasi TTU
untuk tempat-tempat umum, 21 0 21 14.81% 0.00% 14.81%
tempat pengelolaan makanan,
sarana air minum
3 Pemeriksaan kualitas air minum dan Tidak ada maslah dalam pelaksanaan kegiatan, hasil karna pengambilan sempel air diambil di akhir mengambil hasil mengambil hasil lab mikrobiologi
makanan. Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan sempel air blm diambil di lab dinas bulan (pemeriksaan mikrobiologi air lab pada bulan
pengambil sampel - 30 0 30 5.38% 0.00% 5.38% kesehatan pengerjaanya 2 minggu) maret

4 Pendampingan penyusunan rencana Tidak ada maslah dalam pelaksanaan kegiatan - - tingkatkan kordinasi dengan pihak desa agar warga
kegiatan Sanitasi Total Berbasis yang diundang saat kegiatan pendampingan STBM
Masyarakat (STBM) 16,23 7 4 11 0.00% 63.64% 63.64% bisa lebih banyak lagi yang terlibat

5 Pemicuan stop buang air besar

sembarangan (pemberdayaan 14, 21 1 2 3 9.09% 18.18% 18.18% tidak ada masalah dalam pelaksanaannya kegiatan - - -
dilaksanakan di Mundeh kangin
masyarakat)
6 Penyuluhan tentang rumah sehat
- 8 0 8 36.36% 0.00% 36.36% kegitan penyuluhan rumah sehat terintegrasi dengan - - -
kegiatan kampaye CTPS

7 Sosialisasi Pembentukan Bank

Sampah - - - - - -
9 Kaporitisasi sarana air bersih jadwalkan kegiatan kaporitisaasi di Suber air bersih
10,24 4 0 4 0.00% 36.36% 36.36% tidak ada masalah dalam pelksanaannya lainnya
10 Pembinaan kantin sekolah tidak ada masalah dalam pelaksanaanya, hasilnya - - Melakukan kordinasi dengan promkes saat
- 22 0 22 100.0% 0.00% 100% dari 2 kantin yang semua memenuhi syarat pembinaan PHBS disekolah

11 Pelaksanaan Pelatihan Verifikasi desa - 0 0 0 0% 0% 0% - - - -

ODFpada kader kesling
12 Pencatatan dan Pelaporan 31 6 1 7 50.00% 8.33% 58.33% tidak ada masalah dalam pelksanaannya - - -

Mengetahui, Mengetahui Lalanglinggah,3 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab UkM Essensial Penanggungjawab Program Kesling

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns.I Made Wikantra, S.Kep I Putu Suardana
NIP.19721107 200501 1 008 NIP. 197205301992031003 NIP. 196809141990031012
 FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : Agustus 2017
P D C
MONEV

HASIL KEGIATAN Target (%)

NO. RPK TAHUN/BULAN MARET 2017 WAKTU

(RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN)
Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif
Bulan Lalu
Lalu
1 Inspeksi tempat-tempat umum
(melakukan inspeksi di ruang-ruang
publik apakah sudah sesuai dengan
syarat-syarat lingkungan sehat)

2 Pemberdayaan masyarakat melalui

pemicuan STBM, implementasi HSP di
rumah tangga dan sekolah, Rencana
Pengamanan air minum di komunal,
MPAPHAST di komunitas pasar rakyat,
sekolah dan hotel, serta bentuk
pemberdayaan lainnya (pemicuan
STBM pertama, identifikasi masalah,
Update peta sanitasi)

3 Pemeriksaan kualitas air

minum,makanan,udara,bangunan.
Pemeriksaan terdiri dari pengambil
sampel (Lumbung dan Mundeh Kauh)

3 Pemicuan Stop BABS (Lokasi kegiatan

dilaksanakan di Pengedan, Nyuh
Gading, Pancoran Kaja, Panceran
Kelod, Auman (MUNDEH)

4 Pembinaan Kanti Sehat (pelaksanan

dilaksanakan
5 Kaporitisasi sarana air bersih
6 Pemantauan Kualitas air bersih dan air
minum
7 Kompanye Cuci tangan Pakai Sabuan
di br. Baja dan Br. Daren (L.Linggah)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat
dr. Wayan Arya Putra Manuaba
NIP.19721107 200501 1 008
SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM

C A
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
Target (%)
-INPUT
-PROSES RTL (RENCANA TINDAK
(KUANTITATIF/JADWAL & IDENT.PENYEBAB LANJUT)
KUALITATIF/SOP)
Bulan Ini Kumulatif
-OUTPUT
-LINGKUNGAN

Lalanglinggah, 2 Septemper 2017

Penanggungjawab Program Kesling
Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep
NIP 19841028 201503 2 003
 P

RPK TAHUN/BULAN JUNI

2017
(RINCIAN
KEGIATAN)

eptemper 2017
Program Kesling
 asmini, S.Kep
201503 2 003
 FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : September 2017
P D C
MONEV

HASIL KEGIATAN Target (%)

NO. RPK TAHUN/BULAN MARET 2017 WAKTU

(RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN)
Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif
Bulan Lalu
Lalu
1 Inspeksi tempat-tempat umum
(melakukan inspeksi di ruang-ruang
publik apakah sudah sesuai dengan
syarat-syarat lingkungan sehat)

2 Pemberdayaan masyarakat melalui

pemicuan STBM, implementasi HSP di
rumah tangga dan sekolah, Rencana
Pengamanan air minum di komunal,
MPAPHAST di komunitas pasar rakyat,
sekolah dan hotel, serta bentuk
pemberdayaan lainnya (pemicuan
STBM pertama, identifikasi masalah,
Update peta sanitasi)

3 Pemeriksaan kualitas air

minum,makanan,udara,bangunan.
Pemeriksaan terdiri dari pengambil
sampel (Lumbung dan Mundeh Kauh)

3 Pemicuan Stop BABS (Lokasi kegiatan

dilaksanakan di Pengedan, Nyuh
Gading, Pancoran Kaja, Panceran
Kelod, Auman (MUNDEH)

4 Pembinaan Kanti Sehat (pelaksanan

dilaksanakan
5 Kaporitisasi sarana air bersih
6 Pemantauan Kualitas air bersih dan air
minum
7 Kompanye Cuci tangan Pakai Sabuan
di br. Baja dan Br. Daren (L.Linggah)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat
dr. Wayan Arya Putra Manuaba
NIP.19721107 200501 1 008
SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM

C A
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
Target (%)
-INPUT
-PROSES RTL (RENCANA TINDAK
(KUANTITATIF/JADWAL & IDENT.PENYEBAB LANJUT)
KUALITATIF/SOP)
Bulan Ini Kumulatif
-OUTPUT
-LINGKUNGAN

Lalanglinggah, 2 Oktober 2017

Penanggungjawab Program Kesling
Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep
NIP 19841028 201503 2 003
 P

RPK TAHUN/BULAN JUNI

2017
(RINCIAN
KEGIATAN)

Oktober 2017
Program Kesling
 asmini, S.Kep
201503 2 003
 FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : Oktober 2017
P D C
MONEV

HASIL KEGIATAN Target (%)

NO. RPK TAHUN/BULAN MARET 2017 WAKTU

(RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN)
Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif
Bulan Lalu
Lalu
1 Inspeksi tempat-tempat umum
(melakukan inspeksi di ruang-ruang
publik apakah sudah sesuai dengan
syarat-syarat lingkungan sehat)

2 Pemberdayaan masyarakat melalui

pemicuan STBM, implementasi HSP di
rumah tangga dan sekolah, Rencana
Pengamanan air minum di komunal,
MPAPHAST di komunitas pasar rakyat,
sekolah dan hotel, serta bentuk
pemberdayaan lainnya (pemicuan
STBM pertama, identifikasi masalah,
Update peta sanitasi)

3 Pemeriksaan kualitas air

minum,makanan,udara,bangunan.
Pemeriksaan terdiri dari pengambil
sampel (Lumbung dan Mundeh Kauh)

3 Pemicuan Stop BABS (Lokasi kegiatan

dilaksanakan di Pengedan, Nyuh
Gading, Pancoran Kaja, Panceran
Kelod, Auman (MUNDEH)

4 Pembinaan Kanti Sehat (pelaksanan

dilaksanakan
5 Kaporitisasi sarana air bersih
6 Pemantauan Kualitas air bersih dan air
minum
7 Kompanye Cuci tangan Pakai Sabuan
di br. Baja dan Br. Daren (L.Linggah)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat
dr. Wayan Arya Putra Manuaba
NIP.19721107 200501 1 008
SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM

C A
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
Target (%)
-INPUT
-PROSES RTL (RENCANA TINDAK
(KUANTITATIF/JADWAL & IDENT.PENYEBAB LANJUT)
KUALITATIF/SOP)
Bulan Ini Kumulatif
-OUTPUT
-LINGKUNGAN

Lalanglinggah, 3 November 2017

Penanggungjawab Program Kesling
Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep
NIP 19841028 201503 2 003
 P

RPK TAHUN/BULAN NOV

2017
(RINCIAN
KEGIATAN)

November 2017
Program Kesling
 asmini, S.Kep
201503 2 003
 FORM SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : KESLING
BULAN/TAHUN : November 2017
P D C
MONEV

HASIL KEGIATAN Target (%)

NO. RPK TAHUN/BULAN MARET 2017 WAKTU

(RINCIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN)
Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif
Bulan Lalu
Lalu
1 Inspeksi tempat-tempat umum
(melakukan inspeksi di ruang-ruang
publik apakah sudah sesuai dengan
syarat-syarat lingkungan sehat)

2 Pemberdayaan masyarakat melalui

pemicuan STBM, implementasi HSP di
rumah tangga dan sekolah, Rencana
Pengamanan air minum di komunal,
MPAPHAST di komunitas pasar rakyat,
sekolah dan hotel, serta bentuk
pemberdayaan lainnya (pemicuan
STBM pertama, identifikasi masalah,
Update peta sanitasi)

3 Pemeriksaan kualitas air

minum,makanan,udara,bangunan.
Pemeriksaan terdiri dari pengambil
sampel (Lumbung dan Mundeh Kauh)

3 Pemicuan Stop BABS (Lokasi kegiatan

dilaksanakan di Pengedan, Nyuh
Gading, Pancoran Kaja, Panceran
Kelod, Auman (MUNDEH)

4 Pembinaan Kanti Sehat (pelaksanan

dilaksanakan
5 Kaporitisasi sarana air bersih
6 Pemantauan Kualitas air bersih dan air
minum
7 Kompanye Cuci tangan Pakai Sabuan
di br. Baja dan Br. Daren (L.Linggah)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat
dr. Wayan Arya Putra Manuaba
NIP.19721107 200501 1 008
SIKLUS PDCA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM

C A
MONEV
IDENTIFIKASI MASALAH :
Target (%)
-INPUT
-PROSES RTL (RENCANA TINDAK
(KUANTITATIF/JADWAL & IDENT.PENYEBAB LANJUT)
KUALITATIF/SOP)
Bulan Ini Kumulatif
-OUTPUT
-LINGKUNGAN

Lalanglinggah, 3 Desember 2017

Penanggungjawab Program Kesling
Ns. Ni Putu Sri Lasmini, S.Kep
NIP 19841028 201503 2 003
 P

RPK TAHUN/BULAN NOV

2017
(RINCIAN
KEGIATAN)

Desember 2017
Program Kesling
 asmini, S.Kep
201503 2 003