Elemen Akreditasi PKU2

AREA KAJIAN
A. Kelompok standar pelayanan berokus pada pasien
Kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien di bagi menjadi tujuh bab yang
meliputi:
a. Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)
b. Hak pasien dan keluarga (HPK)
c. Assesmen Pasien (AP)
d. Pelayanan Pasien (PP)
e. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
f. Manajemen Penggunaaan Obat (MPO)
g. Pendidikan pasien dan keluarga
B. Kelompok standar manajemen RS
Kelompok standar manajemen RS di bagi menjadi enam bab yang meliputi :
a. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau patient safety (PMPK)
b. Pencegahan dan pengendalian penyakit (PPI)
c. Tata kelola, kepemimpinan dan pengaturan (TKP)
d. Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
e. Kualifikasi dan pendidkan staf (KPS)
f. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)
C. Sasaran keselamatan pasien RS
Sasaran dan kesalamatan pasien ada enam meliputi :
a. Ketetapan identitas
1
b. Tingkatan komunikasi yang efektif
c. Tingkatan keamanan obat yang perlu di waspadai (High-alert)
d. Pembedahan yang aman, pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.
e. Pengurangan resiko infeksi
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
D. Sasaran Millenium Development Goals/MDGS
Dalam sasaran Milenium Development Goals/MDGS mengatur tiga sasaran yang
meliputi:
a. Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu
b. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
c. Penurunan angka kesakitan tuberkulosis (TB)
2
HASIL OBSERVASI
TELAAH & TELUSUR DOKUMEN
A. Profil Rumah Sakit
a. Sejarah Rumah Sakit.
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II merupakan pengembangan dari RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, Jl. Ahmad Dahlan 20 Yogyakarta. Rumah sakit ini dibuka pada
tanggal 15 Februari 2009. Pada tanggal 16 Juni 2010 Rumah Sakit mendapatkan ijin operasional
sementara nomer 503/0299a/DKS/2010.
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II adalah milik Pimpinan Pusat
Muhammadiyah. Persyarikatan Muhammadiyah, diakui pemerintah mengenai sebagai badan
hukum Nomor: I-A/8.a/1588/1993, tertanggal 15 Desember 1993. Sebagai bagian
pengembangan, sejarah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II tidak bisa lepas
dari sejarah berdirinya RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Jl. Ahmad Dahlan 20 Yogyakarta.
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta awalnya didirikan berupa klinik pada tanggal 15 Februari
1923 dengan lokasi pertama di kampung Jagang Notoprajan No.72 Yogyakarta. Awalnya
bernama PKO (Penolong Kesengsaraan Oemoem) dengan maksud menyediakan pelayanan
kesehatan bagi kaum dhuafa’. Pendirian pertama atas inisiatif H.M. Sudjak yang didukung
sepenuhnya oleh K.H. Ahmad Dahlan. Seiring dengan waktu, nama PKO berubah menjadi PKU
(Pembina Kesejahteraan Umat).
b. Visi
Visi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II adalah Menjadi rumah sakit
pendidikan terpercaya yang memberikan pelayanan dan pendidikan kesehatan yang
berkualitas, unggul dan Islami
c. Misi
Untuk menyelenggarakan visi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II
mempunyai misi sebagai berikut :
3
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, menyeluruh dan holistik untuk setiap
tingkatan masyarakat melalui pendekatan promotif, preventif, perawatan dan pengobatan
dan rehabilitatif.
2. Menyelenggarakan pendidikan kedokteran dan kesehatan yang unggul dan Islami dalam
rangka menyiapkan insan yang berkarakter
3. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian masyarakat dalam bidang kedokteran dan
kesehatan
4. Menyelenggarakan dakwah Islam melalui pelayanan dan pendidikan kedokteran dan
kesehatan yang peduli kepada kaum dhuafa
d. Sedangkan tujuan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II adalah :
1. Terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas, menyeluruh, dan holistik
2. Terwujudnya pendidikan kedokteran dan kesehatan yang unggul dan Islami dalam rangka
menyiapkan insan kesehatan yang berkarakter
3. Terwujudnya penelitian dan pengabdian masyarakat dalam bidang kedokteran dan
kesehatan yang berguna bagi pengembangan ilmu kedokteran dan kesehatan
4. Terwujudnya masyarakat yang sehat dan sejahtera
e. Motto
motto AMANAH yang merupakan cerminan dari Antusias, Mutu, Aman, Nyaman,
Akurat dan Handal.
Falsafah yang ditetapkan adalah :
1. Bertaqwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa
2. Menjunjung tinggi azas kebersamaan dan kerjasama
3. Menjaga keseimbangan dan kelestarian lingkungan
4. Menjunjung tinggi nilai-nilai luhur kemanusiaan
5. Bersikap professional dalam melaksanakan tugas
4
f. Jenis Pelayanan.
1. Gawat Darurat 24 jam.
2. Klinik Spesialis
a. Spesialis Kebidanan.
b. Spesialis Anak.
c. Spesialis Penyakit Dalam.
d. Spesialis Paru.
e. Spesialis Jantung.
f. Spesialis Bedah Umum.
g. Spesialis Bedah Orthopedi.
h. Spesialis Bedah Urologi.
i. Spesialis Gigi Anak.
j. Spesialis THT.
k. Spesialis Mata.
l. Spesialis Saraf.
m. Spesialis Kulit & Kelamin.
3. Rawat Inap:
Klas 3 : 70 tempat tidur
Klas VIP : 10 tempat tidur
4. Kamar Bayi : 5 tempat tidur
5. Perawatan intensif: 15 tempat tidur
6. Kamar Operasi.
5
7. Hemodialisa.
8. Laboratorium.
9. Fisioterapi.
10. Radiologi.
11. Farmasi Rumah Sakit.
12. Gizi.
13. Bina Ruhani.
14. Pemulasaran Jenazah.
g. Sumber Daya Manuasia.
1. Medik.
No Uraian Jumlah
1. Dokter Umum 18
2. Dokter Gigi Umum 1
3. Dokter Spesialis Obsgyn 2
4. Dokter Spesialis Anak 2
5. Dokter Spesialis Dalam 4
6. Dokter Spesialis Paru 1
7. Dokter Spesialis Jantung 1
8. Dokter Spesialis Bedah Umum 2
9. Dokter Spesialis Bedah Tulang 2
10. Dokter Spesialis Bedah Urologi 1
11. Dokter Spesialis Konservasi Gigi 1
12. Dokter Spesialis Bedah Mulut 1
6
13. Dokter Spesialis Anestesi 2
14. Dokter spesialis Radiologi 2
15. Dokter Spesialis THT 2
16. Dokter Spesialis Mata 1
17. Dokter Spesialis Kulit & Kelamin 2
18. Dokter Spesialis Syaraf 2
19. Dokter Spesialis Jiwa 1
2. Non Medik.
No Nama Profesi Jumlah
1. Perawat 119
2. Bidan 11
3. Apoteker 2
4. Teknis Kefarmasian 6
5. Analis Kesehatan 5
6. Radiografer 4
7. Ahli Gizi 1
8. Perekam Medik 4
9. Ahli Elektro medic 1
10. Fisioterapis 1
11. Rohaniawan 4
12. Sanitarian 1
13. Administrasi keuangan 8
7
14. Administrasi perkantoran 7
15. Tenaga Teknis lainnya 23
h. Sarana Dan Prasarana
a. Struktur bangunan
1) Struktur bawah menggunakan fondasi dalam
2) Struktur atas menggunakan kostruksi beton dan rangka baja, meliputi:
a) Pintu:
- Seluruh pintu yang diakses oleh pasien, lebar lebih dari 120 cm
- Pintu kaar mandi terbuka keluar
b) Sistem proteksi kebakaran
- Pasif
- Aktif : System deteksi dan alarm, hydran,APAR, Springkler.
c) Sistem telpon dan tata suara
- Komunikasi : Internal dan eksternal melalui pesawat telepon
dengan PABX.
- Tata Suara : Untuk menyampaikan pengumuman dan instruksi
apabila terjadi keadaan darurat.
d) Sistem panggil perawat/ nurse call
- Tombol SPP terpasang pada setiap tempat tidur dan kamar mandi
pasien.
- Layar digital secara visual memberitahu lokasi panggilan meliputi
kamar tempat tidur
8
e) Sistem penangkal petir
Mampu melindungi semua bagian bangunan, manusia serta peralatan di
dalamnya.
f) Sistem kelistrikan
- 2 Sumber listrik yaitu PLN dan Genset
- Tenaga matahari untuk pemanas air di lantai 3 dan 4.
g) Sistem penghawaan (ventilasi)
RS mempunyai sistem ventilasi alami dan ventilasi mekanik/ buatan.
h) Sistem pencahayaan
RS mempunyai pencahayaan alami dan pencahayaan buatan/ mekanik.
i) Sistim fasilitas sanitasi
Tersedia air bersih yang cukup dan memenu syarat kesehatan.Limbah
cair diproses oleh IPAL, Limbah padat dilakukan pembuangan dan
pengolahan oleh pihak lain (PT Medives).
j) Sistem instalasi gas medik
k) Gas medik tersentralisasi terdiri dari :
- Oksigen
- Nitrogen (khusus OK)
- Ditambah : kompressor
- Vakum
l) Sistem hubungan horizontal dalam rumah sakit
9
RS menjamin kemudahan hubungan ke, dari dan di dalam bangunan RS
meliputi tersedianya fasilitas dan aksesibilitas yang mudah, aman dan
nyaman bagi orang yg berkebutuhan khusus, termasuk penyandang cacat.
m) Sistem hubungan vertikal dalam rumah sakit
Rumah Sakit menyediakan :
- tangga
- Ramp
- lift
B. Telaah dan Telusur Dokumen
1. Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
STD DOKUMEN Telaah Telusur Keterang

an
APK1 Regulasi RS : Ya Sudah berjalan -
 Kebijakan/panduan/prosedur skrining pasien
Dokumen:
 Rekam medis
APK Regulasi RS : Ya Sudah berjalan -
1.1  Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien
rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap
 Prosedur penahanan pasien untuk observasi
 Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
APK Regulasi RS : TRIAGE Ya Sudah berjalan -
1.1.1  Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
 Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
 Rekammedis
 Sertifikasi pelatihan TRIAGE
1.1.2  Kebijakan/ panduan/prosedur skrining pasien
menetapkan kebutuhan pelayanannya (preventive,
kuratif, rehabilitative, paliatif)
1.1.3  Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau
pengobatan
10
 Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
APK Regulasi RS : Tidak Rekam medis, -
1.2  Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam website,
pemberian edukasi dan informasi brosur dan
 Prosedur pemberian informasi tentang : leaflet : dalam
o Pelayanan yang dianjurkan proses.
o Hasil pelayanan yang diharapkan
o Perkiraan biaya
 Rekam medis , website/ brosur/ leaflet
APK Regulasi RS : Tidak Dalam proses Belum
1.3  kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan lengkap
dalam populasi pasiennya
 Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi
hambatan
Dokumen implementasi
 Data cakupan RS
1.4  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
 Kriteria masuk&keluar pelayanan intensif
 Proses penyusunan kriteria
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan transfer
APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan Ya Sudah berjalan -
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
 Kriteria transfer
 Rekam medis
APK Regulasi RS :Staf yang kompeten Ya Sudah berjalan -
2.1  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
 Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg
pelayanan DPJP, UTW
 Medical staff bylaws
 RekamMedis
APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien Ya Sudah berjalan -
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien,
termasuk cuti
 Discharge Planning List
 RekamMedis
APK Regulasi RS : Ya MOU dengan Masih di
3.1  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan komunitas PKU 1
11
 Kriteria rujukan ke RS lain pelayanan
Dokumen implementasi : sekitar : ada di
 Rekam medis PKU 1
 MoU dng komunitas pelayanan sekitar
APK Regulasi RS : Ya Sudah lengkap -
3.2  Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan
pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari
rumah sakit
 Rekam medis
3.2.1  Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
1. Alasan masuk rumah sakit.
2. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang
penting.
3. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah
dilakukan.
4. Pemberian medic amentosa dan pemberian obat
waktu pulang.
5. Status/kondisi pasien waktu pulang.
6. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
APK Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja Ya Sudah lengkap -
3.3  Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
 Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
 Rekam medis
APK Regulasi RS : Instruksi pasien&keluarganya Ya Sudah lengkap -
3.4  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
 Rekam medis
3.5  Regulasi tentang penolakan pelayanan atau
pengobatan
 Rekam medis
APK 4 Regulasi RS : Ya Sudah lengkap -
 Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien,
termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan,
tranportasi rujukan
Dokumenimplementasi :
 MoU rujukan
 Rekam medis
APK Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu Tidak Belum ada Data di
4.1  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien yang mau PKU 1
Dokumen implementasi : diajak MOU
 Daftar RS dengan pelayanannya
12
 MoU rujukan
4.2  Regulasi tentang transfer inter hospital
 Rekam medis
4.3  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien,
termasuk pendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi :
 Rekam medis
APK Dokumen implementasi : Rekam medis Ya Sudah lengkap -
4.4
APK 5 Regulasi RS : Transportasi Tidak Bukti Belum
 Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan pemeliharaan lengkap
Dokumen implementasi : transportasi :
 Bukti pemeliharaan transportasi tidak ada
 MoU MOU : tidak
ada
2. Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)

an
HPK 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga Ya Sudah berjalan Berbentuk
draf
HPK  Panduan Pelayanan Kerohanian Ya  Panduan Belum
1.1 Dokumen implementasi : Pelayanan lengkap
 SPO pelayanan kerohanian Kerohanian :
 Formulir permintaan pelayanan kerohanian belum ada
Dokumen
implementasi
 SPO
pelayanan
kerohanian :
belum ada
 Formulir
permintaan
pelayanan
kerohanian`:
belum ada
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai Tidak  Kebijakan/ Belum
1.2 kebutuhan privasi pasien Panduan/SPO lengkap
Dokumen implementasi : pelayanan
 RM, general consent sesuai
13
kebutuhan
privasi pasien
: beum ada
Dokumen
implementasi :
RM, general
consent : belum
ada
HPK  Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta Ya Sudah berjalan -
1.3 milik
 SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap Ya Sudah berjalan -
1.4 kekerasan fisik
 Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
HPK  Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik Ya Sudah berjalan -
1.5 Dokumen implementasi :
 SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
 Daftar kelompok yang berisiko
HPK 2  Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk Tidak  Kebijakan/ Dalam
mendorong ke terlibatan pasien dan keluarganya Panduan/SPO proses
dalam proses pelayanan komunikasi
 Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second efektif untuk
opinion di dalam atau di luar RS mendorong ke
Dokumenimplementasi : terlibatan
 Bukti pelaksanaan pelatihan pasien dan
 Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi keluarganya
pemberian informasi dan edukasi yang efektif dalam proses
pelayanan :
belum ada
 Kebijakan/
Panduan/SPO
cara
memperoleh
second
opinion di
dalam atau di
luar RS
:belum ada.
Dokumenimplem
entasi :
 Buktipelaksan
aanpelatihan :
belum ada
 Sertifikasi
14
pelatihan staf
tentang
komunikasi
pemberian
informasi dan
edukasi yang
efektif :
belum ada.
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak Tidak  Kebijakan/ Dalam
2.1 pasien dalam pelayanan Panduan/SPO proses
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan tentang
persetujuan tindakan kedokteran penjelasan
Dokumen: hak pasien
 Formulir pemberian edukasi dalam
 Formulir persetujuan / penolakan tindakan pelayanan :
kedokteran belum ada.
 Kebijakan/
Panduan/SPO
tentang
panduan
persetujuan
tindakan
kedokteran :
belum ada
Dokumen:
 Formulir
pemberian
edukasi ;belu
m ada.
 Formulir
persetujuan
/penolakan
tindakan
kedokteran :
belum ada
2.1.1 pasien dalam pelayanan Panduan/SPO proses
Dokumen: tentang
 Materi penjelasan penjelasan
 Formulir pemberian penjelasan/edukasi hak pasien
dalam
pelayanan :
belum ada.
Dokumen:
 Materi
penjelasan ;
15
belum ada
 Formulir
pemberian
penjelasan/ed
ukasi : belum
ada
2.2 pasien dalam pelayanan Panduan/SPO proses
Dokumen: tentang
 Formulir penolakan pengobatan penjelasan
hak pasien
dalam
pelayanan :
belum ada
Dokumen:
Formulir
penolakan
pengobatan :
belum ada
HPK  Panduan penolakan resusitasi (DNR) Tidak  Panduan Dalam
2.3 Dokumen: penolakan proses
 SPO penolakan resusitasi resusitasi
 Formulir penolakan resusitasi (DNR) :
belum ada
Dokumen:
 SPO
penolakan
resusitasi :
belum ada
 Formulir
penolakan
resusitasi :
belum ada
HPK  Panduan manajemen nyeri Ya Sudah berjalan Berbentuk
2.4 Dokumen: draf
 SPO asesmen nyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen
nyeri
HPK  Panduan pelayanan pasien tahap terminal Ya Sudah berjalan Berbentuk
2.5 Dokumen: draf
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
 Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
rekam medis
HPK 3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik Ya Sudah berjalan -
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
16
Dokumen:
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat
HPK 4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai- Tidak Kebijakan/ Dalam
nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan Panduan/SPO proses
tentang
identifikasi nilai-
nilai dan
kepercayaan
pasien dalam
pelayanan : belum
ada
HPK 5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian Tidak  Kebijakan/ Dalam
informasi hak dan tanggung jawab pasien Panduan/SPO proses
Dokumen: tentang
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien pemberian
informasi hak
dan tanggung
jawab pasien :
belum ada
Dokumen:
Leaflet/banner
hak dan tanggung
jawab pasien :
belum ada
HPK 6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan Ya Sudah berjalan -
kedokteran
Dokumen:
 Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
 Dokumen informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian Tidak Kebijakan/ Dalam
6.1 informasi termasuk rencana pengobatan panduan/SPO proses
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP tentang
Dokumen: pemberian
 Dokumen rekam medis informasi
 Penetapan DPJP termasuk rencana
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan pengobatan :
oleh DPJP belum ada
 Kebijakan/
Panduan/SPO
tentang
penetapan
DPJP : belum
ada
17
Dokumen:
 Dokumen
rekam medis :
belum ada
 Penetapan
DPJP : belum
ada
 Bukti
pemberian
informasi
perencanaan
pelayananoleh
DPJP : belum
ada
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan Tidak  Kebijakan/ Dalam
6.2 tindakan kedokteran Panduan/SPO proses
Dokumen: tentang
 Formulir persetujuan/penolakan tindakan persetujuan
kedokteran tindakan
kedokteran :
belum ada.
Dokumen:
Formulir
persetujuan/penol
akan tindakan
kedokteran :
belum ada.
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan Ya Sudah berjalan -
6.3 persetujuan umum (general concent)
Dokumen:
 Formulir persetujuan umum
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent Ya Sudah berjalan -
6.4  Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
HPK  Dokumen: Tidak  Dokumen: Dalam
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan  Daftar proses
informed consent tindakan dan
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut pengobatan
yang
memerlukan
informed
consent :
belum ada
 Dokumentasi
18
Rapat
pembahasan
daftar tersebut :
belum ada
HPK 7.  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian Tidak Kebijakan/ Dalam
informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian Panduan/SPO proses
yang menyangkut pengobatan pasien tentang
Dokumen: pemberian
 Formulir pemberian informasi informasi
 Formulir persetujuan mengikuti penelitian termasuk
mendapatkan
hasil penelitian
yang menyangkut
pengobatan
pasien : belum
ada
Dokumen:
 Formulir
pemberian
informasi :
belum ada
 Formulir
persetujuan
mengikuti
penelitian :
belum
lengkap
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan Tidak  Kebijakan/ Dalam
7.1 pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ Panduan/SPO proses
investigasi atau clinical trial tentang
Dokumen: menyertakan
 Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pasien dalam
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial suatu
penelitian,
pemeriksaan/
investigasi
atau clinical
trial belum
ada
Dokumen:
Formulir
persetujuan/
penolakan
penelitian,
pemeriksaan/
investigasi atau
19
clinical trial :
belum ada
HPK 8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikutsertaan Tidak  Kebijakan/ Belum
pasien dalam penelitian klinis Panduan/SPO lengkap
Dokumen: tentang
 Dokumen pemberian informasi kepada pasien keikutsertaan
keterlibatan dalam penelitian klinis pasien dalam
 Formulirpersetujuan/ penolakan keikutsertaan penelitian
dalam penelitian klinis klinis belum
ada
Dokumen:
 Dokumen
pemberian
informasi
kepada pasien
keterlibatan
dalam
penelitian
klinis : belum
ada
 Formulir
persetujuan/
penolakan
keikutsertaan
dalam
penelitian
klinis : belum
ada.
HPK 9  Kebijakan/Panduan/SPO tentang komite etik Tidak  Kebijakan/ dalam
penelitian Panduan/SPO proses dan
 Dokumen: tentang masih
 SK Komite /panitia etik penelitian komite etik bergabung
 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian : di PKU 1
penelitian belum ada
 Program kerja komite etik penelitian  Dokumen:
 Bukti pengawasan penelitian  SK Komite
/panitia etik
penelitian
belum ada
 Kebijakan,
Pedoman
pengorganisas
ian komite
etik penelitian
: belum ada
 Program kerja
20
komite etik
penelitian :
belum ada
 Bukti
pengawasan
penelitian
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / Tidak  Kebijakan/ Dalam
10 transplantasi organ Panduan/SPO proses
Dokumen: pelayanan
 Informasi tentang tata cara untuk menyumbang donasi /
organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya transplantasi
organ : belum
ada
Dokumen:
Informasi tentang
tata cara untuk
menyumbang
organ tubuh dan
jaringan tubuh
lainnya : belum
ada
HPK  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ Tidak  Kebijakan/ Dalam
11 transplantasi organ Panduan/SPO proses
Dokumen: tentang
 Formulir persetujuan/penolakan donor/ donasi/
transplantasi transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan organ : belum
(misal Bank Mata) ada
Dokumen:
 Formulir
persetujuan/pe
nolakan
donor/transpla
ntasi : belum
ada
Bukti Kerjasama
dengan lembaga
kemasyarakatan
(misal Bank
Mata) : beum ada
21
3. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
STD DOKUMEN Telaah Telusur Keteran

gan
MPO 1  Kebijakan pelayanan farmasi lengkap Tidak Dokumen Dalam
implementasi : proses
 Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur
organisaasi, uraian tugas masing-masing staf Formularium
 Dokumen Implementasi: rumah sakit dan
 Formularium rumah sakit & info obat di info obat di unit
unit pelayanan pelayanan baru
 Bukti review system manajemen obat akan di susun.
MPO  Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian Ya Sudah berjalan -
1.1 jabatan supevisor)
 SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA
lengkap)
 DokumenImplementasi:
 Catatan supervise
MPO 2  Memiliki Formularium RS Tidak Formularim Rs Dalam
 Prosedur tentang penanganan bila terjadi baru mau di susun. proses
ketidaktersediaan stok obat di RS Dokumen
 Dokumen implementasi : implementasi :
 MOU dengan pemasok -MOU dengan
 Formularium dan Daftar stokobat RS pemasok : tidak
 Bukti Rapat PFT dalam menyusun ada
Formularium - bukti rapat PFT
dalam menyususn
formularium belum
ada
-
-
MPO  Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan Tidak  SK Dalam

2.1 pengamanan obat pembentuka proses
 SK pembentukan PFT n PFT
 Pedoman pelayanan farmasi tentang : belum ada.
pengawasan dan distribusi obat di RS  Point
 Dokumen implementasi : dokumen
 Kriteria menambah dan mengurangi obat implementa
dalam formularium si belum
 Form usulan obat baru ada
 Form monitoring penggunaan obat baru dan
KTD
 Proses revisiformularium (minimal
22
setahunsekali) danNotulenrapat
MPO  SPO bila persediaan obat/stok kosong Tidak  SPO bila Dalam
2.2  SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci persediaan proses
 Dokumen implementasi : obat/stok
 Buku catatan dan Formulir permintaan kosong :
obat/alkes bila stok kosong/tidaktersedia di belum ada
RS (SPO yang
ada di
amongan di
pergunakan
)
 SPO bila
farmasi
tutup/persed
iaan obat
terkunci :
beum ada
MPO 3  Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk Tidak  Kebijakan Dalam
masing masing area penyimpanan pelabelan obat proses
 Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia obat dan bahan
yang digunakan menyiapkan obat kimia yang
 Kebijakan pelaporan obatdari unit digunakanmeny
 Dokumenimplementasi : Formulir rekonsiliai iapkan obat :
obat belum ada
 Laporan narkotik&psikotropik  Kebijakan
 Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang pelaporan obat
digunakan menyiapkan obat dari unit :
 Dokumen/catatan inspeksi berkala belum ada
 Dokumen/
catatan inspeksi
berkala : belum
ada
MPO  Pedoman pelayanan tentang penyimpanan Tidak  Pedoman
3.1 produknutrisi, radioaktif dan obat sample pelayanan
 SPO penyimpanan produk nutrisi, tentang
 SPO penyimpanan radioaktif penyimpanan
 SPO penyimpanan obat sampel produk nutrisi,
radioaktif dan
obat sample :
belum ada
 SPO
penyimpanan
produk nutrisi :
belum ada
 SPO
penyimpanan
23
radioaktif SPO
penyimpanan
obat sampel :
belum ada
MPO  Kebijakan penyimpanan obat emergensi, Tidak  Dokumen
3.2 standar obat emergensi di masing-masing unit. Implementasi:C
 SPO penyimpanan obat emergensi di masing- atatan
masing unit supervise/peng
 SPO penggantian obat emergensi yang rusak gantian obat
atau kadaluarsa emergensi :
 DokumenImplementasi: belum ada
 Catatan supervise/penggantian obat
emergensi
MPO  Kebijakanpenarikanobat Tidak  DokumenImple Dalam
3.3  Kebijakanpengelolaanobatkadaluarsa mentasi proses
 Pedoman / prosedur pelayanan tentang Beritaacarapemusn
penarikanobat, pengelolaan obat kadaluarsa dan ahanobat : belum
pemusnahanobat ada.
 Dokumen Implementasi
 Berita acara pemusnahan obat
MPO 4  Kebijakantentang : peresepan, pemesanan, Ya Sudah berjalan -
penulisan
 SPO bila resep tak terbaca/takjelas
 Dokumen implementasi :
 Rapat Panitia Farmasi dalam
menyusun/mengmbangkan Kebijakandan
SPO
 Pelatihan staf dalam penulisan resep,
pemesanan obat, pencatatan obat
 Formulir rekonsiliasi obat
MPO  Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen Ya Sudah berjalan -
4.1  Dokumen implementasi :
 Resep sesuai kebijakan
MPO  Kebijakan penulisan resep umum sesuai Ya Sudah berjalan -
4.2 ketentuan perundang-undangan
 Kebijakan batasan penulisan resep khusus
(misal: obatkemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
 SK direktur tentang daftar orangnya yang
berhak menulis resep, memesan obat dan alkes
MPO  SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam Ya Sudah berjalan -
4.3 status pasien saat pasien dipindahkan/
dipulangkan
 Formulir pencatatan pemberian obat
24
memuat namaobat dan dosis serta
mencakupInformasiobat (misal “bilaperlu”)
MPO 5  Pedoman/ prosedur pelayanan tentang Tidak  Pedoman/ Dalam
penyiapan dan penyaluran obat dan produk prosedur proses
steril pelayanan
 Dokumen Implementasi tentang
 Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk penyiapan dan
petugas terkait penyaluran obat
dan produk
steril : belum
ada
 Dokumen
Implementasi
Sertifikat pelatihan
teknik aseptic
untuk petugas
terkait : belum ada
MPO  Kebijakan ttg criteria informasi spesifik pasien Tidak  Panduan telaahi Dalam
5.1 yang dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan interaksi obat proses.
 SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum (bila belum
pemberian (minimal 7 elemen) memiliki
 SPO menghubungi petugas bila tulisan software drug
resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan interaction) :
 Panduan telaah interaksi obat (bila belum belum ada
memiliki software drug interaction)  Dokumen
 Dokumen implementasi : implementasi :
 Uji kompetensi petugas penelaah resep  Uji
 Penetapan software computer untuk kompetensi
interaksi obat dan alergi serta ketentuan petugas
untuk up-dating penelaah
 Form telaah resep/pesanan obat dan bukti resep :
telaah belum ada
 Penetapan
software
computer
untuk
interaksi
obat dan
alergi serta
ketentuan
untuk up-
dating :
belum ada
 Form telaah
resep/pesan
an obat dan
25
bukti
telaah :
belum ada
MPO  Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat Tidak  Kebijakan Dalam

5.2 seragam penyaluran dan proses
 Kebijakan pemberian label untuk obat yang pendistribusian
dikeluarkan dari wadah asli obat seragam :
 Dokumen implementasi : Belum ada
 Bukti pengecekan keakurasian penyaluran  Kebijakan
obat dan tepat waktu pemberian label
 Laporan indicator mutu dan ketepatan untuk obat yang
waktu pelayanan dikeluarkan
dari wadahasli :
belum ada
 Dokumen
implementasi :
 Bukti
pengecekan
keakurasian
penyaluran
obat dan
tepat
waktu :
belum ada
 Laporan
indicator
mutudanket
epatan
waktu
pelayanan :
belum ada
MPO 6  Kebijakan yang menetapkan staf yang Ya Sudah berjalan -
berwenang memberikan obat
 Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian
jabatan
 STR dan SIP dari orang yang diberi
kewenangan memberikan obat
MPO  Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat Ya Sudah berjalan -
6.1  Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat
berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
MPO  Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang Tidak  Kebijakan Dalam
6.2 dibawa pasien ke RS, obat sampel pelayanan proses
 Dokumen Implementasi pengelolaan
26
 Form Rekonsiliasiobat yang dibawa pasien obat yang
dibawa pasien
ke RS, obat
sampel : belum
ada
MPO 7  Panduanpatient safety dalam MPO yang Ya Sudah berjalan -

menetapkan :
 Monitoring efek pengobatan termasuk efek obat
yang tidak diharapkan(adverse effect)
 Efek obat yang tidak diharapkan(adverse effect)
 Rekam medis
MPO  Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan Tidak  SK panitia Belum
7.1 pasien RS keselamatan lengkap
 SK panitia keselamatan pasien:siapa yang pasien:siapa
bertanggung jawab melaporkan IKP/medication yang
error bertanggung
 Dokumen implementasi : jawab
 Laporan Medication Error dan KNC (tepat melaporkan
waktu,sesuai prosedur, siapa yg IKP/medication
bertanggung jawab) error : masih
 Laporan IKP bergabung
 Analisis (Root Cause Analisis)terhadap dengan PKU 1
medication error dan KNC sampai kepada
perbaikan proses
4 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
STD E DOKUMEN Telaah Telusur Keterangan

P
PMKP 1 Kebijakan perencanaan program Ya Sudah berjalan -
1 PMKP
Dokumen pelaksanaan perencanaan
program PMKP (notulen rapat)
2 Kebijakan pelaksanaan monitoring
program PMKP
Dokumen pelaksanaan monitoring
program PMKP
3 Ketentuan Mekanisme pengawasan
program PMKP
Dokumen pelaksanaan pengawasan
program PMKP
4 Kebijakan pelaporan program PMKP
ke pemilik
Dokumen laporan program PMKP
27
dari Direktur RS ke Pemilik
Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu
dan bisa dimasukan di buku pedoman
PMKP (PMKP 2)
PMKP 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim Tidak  PPK dan Belum
1.1 KPRS clinical lengkap
Notulen rapat komite PMKP/Komite pathway :
Mutu/Tim KPRS dalam proses.
 Indikator area
klinis,
manajerial dan
sasaran
keselamatan
pasien : dalam
proses
 Pengawasan
PPI (PPI 10 EP
1) : belum ada.
2. Program PMKP
3. Program PMKP terdiri dari minimal :
 PPK dan clinical pathway
 Indikator area klinis,
manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
 Insiden Keselamatan Pasien
 Risiko Manajemen Klinis ->
FMEA
4. Program PMKP koordinasi dng yang
lain :
 Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
 Penilaian kinerja (TKP 3.4
EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP
1, KPS 17 EP1)
Notulen rapat Komite PMKP dengan
Komite PPI
5 Program PMKP
PMKP 1. SK Penetapan pengukuran/indikator Tidak SK Penetapan Dalam
1.2 prioritas  Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3) pengukuran/indikator proses
prioritas : belum ada
SK Penetapan prioritas
yang diperbaiki :
belum ada.
2. SK Penetapan prioritas yang
diperbaiki  bisa lihat PMKP 2.1,
28
area prioritas untuk dibuatkan PPK
dan clinical pathway
3. SK Penetapan bahwa SKP merupakan
prioritas
Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP
1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan
prioritas bisa dijadikan satu di buku
pedoman PMKP
PMKP 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Tidak System manajemen Dalam
1.3. Pengelolaan data indikator mutu/SPM data ( ketentuan proses
RS pengelolaan data
indicator mutu/spm RS
: belum ada.
Software untuk analisa
data : belum ada
2. Software untuk analisa data
PMKP 1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan Tidak Kebijakan/ketentuan Dalam
1.4. komunikasi dan informasi tentang pelaksanaan proses
program PMKP termasuk publikasi komunikasi dan
data dan media apa yang digunakan informasi tentang
program PMKP
termasuk publikasi
data dan media apa
yang digunakan :belum
ada.
Dokumen pelaksanaan
komunikasi dan
informasi : belum ada
Dokumen pelaksanaan
komunikasi : belum
ada.
2. Dokumen pelaksanaan komunikasi
dan informasi (notulen rapat, papan
pengumuman, surat edaran, kegiatan
diklat, dll)
3. Dokumen pelaksanaan komunikasi 
termasuk SKP
PMKP 1. Program diklat PMKP  para Tidak Bukti diklat PMKP : Dalam
1.5 pimpinan di RS, PIC pengumpul data, dalam proses. proses
staf komite PMKP/Mutu RS
2. CV nara sumber diklat PMKP
3. Bukti diklat PMKP  undangan,
daftar hadir, materi
PMKP 1. Pedoman PMKP, sistematika yg Tidak Laporan program Dalam
2 disarankan sbb : PMKP : belum ada. proses
 Pendahuluan
29
 Latar belakang
 Tujuan
 Pengertian
 Kebijakan
 Pengorganisasian
 Kegiatan PMKP (design/upaya
PMKP)
 Metode
 Pencatatan dan Pelaporan
 Monitoring dan Evaluasi
 Penutup
Pedoman PM bisa sendiri terpisah
dengan Panduan KPRS, bisa dijadikan
satu
2. Kegiatan PMKP sesuai dengan
elemen yang ada di maksug dan
tujuan
3. Indikator-indikator yang ditetapkan
(lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
4. Laporan program PMKP
PMKP 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 Tidak 5 PPK, 5 clinical Dalam
2.1 protokol klinis pathway dan atau 5 proses
protokol klinis: dalam
proses
Panduan penyusunan
dan penerapan PPK,
CP dan atau protokol
klinis : dalam proses.
Bukti implementasi 5
PPK, 5 clinical
pathway dan atau 5
protokol klinis : dalam
proses
Hasil audit penerapan
PPK, CP dan atau
protokol klinis: dalam
proses
2. Panduan penyusunan dan penerapan
PPK, CP dan atau protokol klinis
3. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical
pathway dan atau 5 protokol klinis
di RM
4. Hasil audit penerapan PPK, CP dan
atau protokol klinis varian
berkurang
PMKP 1 Program PMKP  lihat sasaran Tidak Masih di dokter Dalam
30
3 program : area klinis, manajerial dan specialist proses
sasaran keselamatan pasien
2 Program PMKP  lihat rincian
kegiatan  pengukuran indikator area
klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
3 Sistem laporan program PMKP mulai
dari unit kerja sampai ke pimpinan RS
 lihat di buku pedoman PMKP
PMKP 1. Penetapan indikator di 11 area klinis, Tidak Penetapan indikator di Dalam
3.1 minimal setiap area klinis 1 indikator. 11 area klinis, minimal proses
Bila bukan RS Pendidikan maka area setiap area klinis 1
riset termasuk TDD indikator. Bila bukan
RS Pendidikan maka
area riset termasuk
TDD : dalam proses.
2. 5 indikator dari JCI 5 indikator dari JCI :

dalam proses
3. Dasar pemilihan indikator sains dan Dasar pemilihan
bukti  lihat profil indikator indikator sains dan
bukti  lihat profil
indicator : dalam
proses
4. Indikator yg dipilih  struktur, proses Indikator yg dipilih 
dan hasil  lihat profil indikator struktur, proses dan
hasil  lihat profil
indicator : dalam
proses.
5. Profil indicator Profil indicator : dalam
proses
6. Hasil pengumpulan data, analisa dan Hasil pengumpulan
RTL(lihat di PMKP 4) data, analisa dan
RTL(lihat di PMKP
4) : dalam proses
PMKP 1. Penetapan indikator di 9 area Tidak Penetapan indikator di Dalam
3.2 manajerial , minimak setiap area 9 area manajerial , proses
manajerial 1 indikator minimak setiap area
manajerial 1 indikator :
dalam proses
2. Dasar pemilihan indikator  sains Dasar pemilihan
dan bukti  lihat profil indikator indikator  sains dan
bukti  lihat profil
indicator : dalam
proses
3. Indikator yg dipilih  struktur, proses Indikator yg dipilih 
31
dan hasil  lihat profil indikator struktur, proses dan
hasil  lihat profil
indicator : dalam
proses
4. Profil indicator Profil indicator : dalam
proses.
5. Hasil pengumpulan data, analisa dan Hasil pengumpulan
RTL (lihat di PMKP 4) data, analisa dan RTL
(lihat di PMKP 4) :
belum proses.
PMKP 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 Ya Sudah berjalan -
3.3 indikator untuk setiap SKP
2. Program PMKP  lihat kegiatan 
indikator SKP
3. Hasil pengumpulan data, analisa dan
RTL(lihat di PMKP 4)
PMKP 1.  SOP pengumpulan, pelaporan dan Tidak Hasil analisis data Dalam
4 analisa data dengan metoda statistic proses
 Hasil pengumpulan data, analisa dan : belum ada
RTL
2. CV petugas pengumpul dan analisa Laporan hasil analisis :
data belum ada
3. Hasil analisis data dengan metoda
statistic
4. Laporan hasil analisis
PMKP 1. Lihat profil indikator Tidak Analisis sesuai dengan Dalam
4.1. frekuensi yang proses
ditetapkan di profil
indicator : belum ada
2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang
ditetapkan di profil indicator
PMKP 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS Tidak Hasil analisis Dalam
4.2 berdasarkan trend RS : proses
belum ada
2. Hasil analisis yang dibandingkan dng Hasil analisis yang
RS lain dibandingkan dng RS
lain : belum ada
standar dibandingkan dng
standar : belum ada
praktik yang baik dibandingkan dng
praktik yang baik :
belum ada
PMKP 1. Kebijakan dan prosedur validasi Tidak Kebijakan dan Dalam
5 data/SPO validasi data prosedur validasi proses
32
data/SPO validasi
data : belum ada
2. Kebijakan dan prosedur validasi Kebijakan dan
data/SPO validasi data prosedur validasi
data/SPO validasi
data : belum ada
3. Hasil validasi data indikator di PMKP Hasil validasi data
3.1 (contoh) indikator di PMKP 3.1
(contoh) : belum ada
PMKP 1. Kebijakan dan prosedur validasi data Tidak Kebijakan dan Dalam
5.1 yang disampaikan ke public prosedur validasi data proses
yang disampaikan ke
public : belum ada
2. Hasil validasi data yang disampaikan Hasil validasi data
ke publik (contoh) yang disampaikan ke
publik (contoh) :
belum ada
PMKP 1. Definisi operasional sentinel Ya Sudah berjalan -
6
2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan
RCA
3. Hasil analisis RCA
4. RTL dari RCA
PMKP 1. Hasil analisis KTD yang ada Ya Sudah berjalan -
7 peningkatan
2. Hasil analisis reaksi transfuse
3. Hasil analisis reaksi obat
4. Hasil analisis kesalahan obat
5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra
dan paska operasi.
6. Hasil analisis KTD selama sedasi
moderat atau dalam dan anestesi.
7. Hasil analisis kegiatan lainnya.
PMKP 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi Ya Sudah berjalan -
8. operasional KNC)
2. Tetapkan jenis kejadian yg harus
dilaporkan sbg KNC
3. SPO pencatatan dan pelaporan
4. Hasil analisis dan tindak lanjut
PMKP 1. Program PMKP Ya Sudah berjalan -
9. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan
PMKP
2. Hasil perbaikan di area prioritas 
lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
3. Laporan perbaikan yang sudah
dilakukan
33
5. ASESMEN PASIEN (AP)
STD DOKUMEN Telaah Telusur Keterangan

AP.1 Regulasi RS: Tidak SPO tentang Dalam proses
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asessmen
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan informasi
Rawat Inap pasien rawat
Dokumen: jalan dan
 Hasil asesmen pada rekam medis rawat inap :
belum di
buat
AP.1.1 Regulasi RS: Tidak Tentang Dalam proses
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO asesmen
tentangPelayanan Rekam Medis, tentang pasien :
asesmen pasien, kredensialing, pemberian belum di
kewenangan buat
Dokumen:
 Asesmen pasien rawat inap
 Asesmen pasien rawat jalan
AP.1.2 Regulasi RS: Tidak Belum Dalam proses
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tersosialisasi
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
 Asesmen pasien rawat inap
 Asesmen pasien rawat jalan
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tersosialisasi
Pasien
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
AP.1.3. Regulasi RS: Tidak Belum Dalam proses
1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tersosialisasi
Pasien
Dokumen:
 Rekam medis gawat darurat
34
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tersosialisasi
Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP.1.4. Dokumen: Tidak Belum Dalam proses
1 Rekam medis tersosialisasi
AP.1.5 Dokumen: Tidak Belum Dalam proses
Rekam medis tersosialisasi
AP.1.5. Dokumen: Tidak Belum Dalam proses
1 Rekam medis tersosialisasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tersosialisasi
Dokumen:
 Hasil asesmen di rekam medis
 Bukti konsultasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri tersosialisasi
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindaklanjutnya di
rekammedis
 Buktikonsultasi
tambahan
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindaklanjutnya di rekam
medis
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien tersosialisasi
terminal
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekammedis
0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien tersosialisasi
Dokumen:
 Hasil asesmen khusus dan tindaklanjutnya di
rekammedis
1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana tersosialisasi
pemulangan pasien
Dokumen:
 Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di
rekammedis
AP.2 Regulasi RS: Tidak Belum Dalam proses
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien tersosialisasi
35
Dokumen:
Rekammedis
AP.3 Regulasi RS: Tidak Belum Dalam proses
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Rekammedis
AP.4 Dokumen: Tidak Belum Dalam proses
Rekammedis tersosialisasi
AP.4.1 Dokumen: Tidak Belum Dalam proses
Rekam medis tersosialisasi
6. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
STD EP DOKUMEN Telaah Telusur Keterangan

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN Ya Sudah berjalan -
2. SK IPCN/ICN Ya Sudah berjalan -
3. Uraian tugas, program kerja Ya Sudah berjalan -
IPCN/ICN
PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI Tidak Uraian tugas Dalam proses
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI komite PPI dan
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI tim PPI : belum
 notulen rapat dng anggota ada.
2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI Ya Sudah berjalan -
3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI Ya Sudah berjalan -
4. Ada profesional PPI sbg anggota Ya Sudah berjalan -
Komite PPI
5. Ada house keeping sbg anggota Ya Sudah berjalan -
Komite PPI
6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Ya Sudah berjalan -
Komite PPI
PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai Tidak  Pedoma Dalam proses
RS : n
• Pedoman PPI di RS dan manajeri
fasilitas yan kes lainnya al PPI :
(Pelayanan kesiapan belum
menghadapi Emerging ada
Infectious Disiesae) 2011  Pedoma
• Pedoman surveilans infeksi n PPI di
• Pedoman manajerial PPI ICU :
• Pedoman Instalasi Pusat belum
Sterilisasi di RS ada
• Pedoman PPI di ICU  Manaje
• Manajemen linen RS men
• Pedoman Sanitasi RS linen di
36
• Pedoman hand hygiene WHO RS :
• Pedoman PPI utk Tb belum
Program PPI  sesuai Iptek terkini ada
2. Program PPI  sesuai pedoman Ya Sudah berjalan -

praktik yg diakui
3. Program PPI  sesuai peraturan Ya Sudah berjalan -
perundangan yg berlaku
4. Program PPI  sesuai standar Ya Sudah berjalan -
sanitasi RS
PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup Ya Sudah berjalan -
2. Anggaran untuk PPI  diklat, APD, Tidak Belum ada -
desinfektan
3. Sistem manajemen Data (on-line atau Tidak Sistem Dalam proses
manual) manajemen data
online belum
ada
PPI 5 1. Program PPI untuk pasien Tidak Belum ada Dalam proses
2. Program PPI untuk tenaga kesehatan Tidak Belum ada Dalam proses
3. Program PPI, ada kegiatan Tidak Belum ada Dalam proses
surveillance
4. Program PPI, ada investigasi outbreak Tidak Belum ada Dalam proses
5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes Tidak Belum ada Dalam proses
6. Sasaran di program terukur (indikator Tidak Belum ada Dalam proses
nya jelas)
7. Program sesuai dng kondisi RS Tidak Belum ada Dalam proses
PPI 1. Program PPI, lihat sasaran program Tidak Area pelayanan Dalam proses
5.1  area pelayanan merupakan sasaran merupakan
program sasaran program
: belum ada
2. Program PPI, lihat sasaran program Tidak area staf Dalam proses
 area staf merupakan sasaran merupakan
program sasaran program
: belum ada
3. Program PPI, lihat sasaran program Tidak Area Dalam proses
 area pengunjung merupakan pengunjung
sasaran program merupakan
sasaran program
PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS Tidak SPO tentang Dalam proses
Kebijakan penanganan KLB skrinning dan
Kebijakan tentang penggunaan penanganan
antibiotik yg rasional MRSA : belum
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ada
ILO, IADP, ISK, Pneumoni
SPO tentang pencegahan dan
pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP,
37
IDO, flebitis dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan
MRSA
SPO Surveillance dan KLB
2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis Tidak Belum ada Dalam proses
3. RTL hasil analisis data surveilance Tidak RTL hasil Dalam proses
analisis data
surveilance :
belum ada
4. ICRA setahun sekali Tidak ICRA setahun Dalam proses
sekali : belum
ada
PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi Tidak Risk asesmen Dalam proses
cairan & obat IV pemberian
terapi cairan
dan obat IV :
belum ada
2.  Strategi penurunan risiko (risk Ya Sudah berjalan -
manajemen) pemberian terapi
cairan & obat IV
 SPO praktik menyuntik yg aman
 SPO praktik untuk lumbal punksi
3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, Tidak Dalam evaluasi Dalam
laundry & linen, penggunaan evaluasi
peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam
dan jarum, pelayanan makanan dan
permesinan, pada waktu ada renovasi
PPI 1. Panduan Sterilisasi RS Ya Sudah berjalan -
7.1 2. Panduan Sterilisasi RS ya Sudah berjalan -
3. Panduan manajemen laundry dan Ya Sudah berjalan -
linen
4. Hasil monitoring/audit pelayanan Tidak Belum ada
sterilisasi dan laundry dan linen oleh
IPCN
PPI 1. Kebijakan dan prosedur peralatan Tidak Kebijakan dan Dalam proses
7.1.1 kadaluwarsa prosedur
peralatan
kadaluarsa :
belum ada
2. Kebijakan peralatan single use yang Ya Sudah berjalan -
di reuse
SPO pencucian, decontaminasi,
sterlisasi alat yang di re-use
3. Bukti kegiatan/laporan Tidak Bukti Dalam proses
kegiatan
38
/laporan belum
ada.
4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN Tidak Hasil Dalam proses
monitoring/
audit oleh IPCN
belum ada
PPI 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan Ya Sudah berjalan -
7.2 sampah infeksius dan cairan tubuh
2. Kebijakan dan prosedur penanganan Ya Sudah berjalan -
dan pembuangan darah dan
komponen darah
3. Kebijakan dan prosedur di kamar Ya Sudah berjalan -
jenazah untuk PPI
PPI 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan Ya Sudah berjalan -
7.3 benda tajam dan jarum
2. MOU dengan pihak ke III/Ijin Ya Sudah berjalan -
incinerator
3. Hasil audit/monitoring dari Ya Sudah berjalan -
IPCN/ICN
PPI 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi Ya Sudah berjalan -
7.4 mulai dari penerimaan bahan,
penyimpanan, persiapan memasak,
pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien,
penyimpanan makanan untuk test bila
terjadi outbreak
2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan Tidak Kebijakan dan Mash
permesian prosedur menginduk di
Hasil kegiatan pengintrolan pengontrolan PKU 1.
permesinan permesian
Hasilkegiatan
pengintrolan
permesinan
belum ada
PPI 1. ICRA untuk renovasi/demolisi Tidak ICRA untuk Dalam proses
7.5 renovasi/demoli
si : belum ada
2. Pelaksanaan ICRA Tidak Pelaksanaan Dalam proses
ICRA
PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi Ya Sudah berjalan -
• Kebersihan tangan
• Penggunaan APD
• Peralatan perawatan pasien
• Pengendalian lingkungan
• Pemrosesan peralatan pasien
dan penatalaksanaan linen
39
• Kesehatan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
• Penempatan pasien.
• Hygiene respirasi/etika batuk
• Praktik menyuntik yang aman
• Isolasi dengan dugaan
emerging disease
Kebijakan isolasi untuk pasien
airborne desease
2. Kebijakan penempatan pasien yang Ya Sudah berjalan -
immunosuppressed
3. Kebijakan pasien penyakit airborne Ya Sudah berjalan -
bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD
4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne Ya Sudah berjalan -
desease
5. - - - -
6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien Tidak Belum ada Baru
infeksius. merencanakan
PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja Ya Sudah berjalan -
2. Hasil audit kepatuhan penggunaan Tidak Belum ada Dalam proses
audit oleh IPCN
3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan Ya Sudah berjalan -
4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan Tidak Hasil audit Dalam proses
oleh IPCN kepatuhan cuci
tangan oleh
IPCN : belum
ada
5. Buku hand hygiene WHO Ya Sudah berjalan -
PPI 1. Program PMKP Tidak Program PMKP Dalam proses
10 Notulen rapat koordinasi komite Notulen rapat
PMKP dan Komite PPI koordinasi
komite PMKP
dan Komite PPI
: belum ada
2. Tata hubungan kerja komite PMKP Tidak Tata hubungan Dalam proses
dng Komite PPI kerja komite
PMKP dng
Komite PPI :
belum ada
PPI 1. Hasil analisis data surveilance  PPI Tidak PPI 6 : belum Dalam proses
10.1 6 ada
2. Hasil analisis data surveilance  PPI Tidak PPI 6 : belum Dalam proses
6 ada
3. Hasil analisis data surveilance  PPI Tidak PPI 6 : belum Dalam proses
40
6 ada
PPI 1. Kegiatan surveilance dan profil Tidak Kegiatan Dalam proses
10.2 indicator surveilance dan
profil indikator :
belum ada
2. Hasil analisis data surveilance  PPI Tidak PPI 6 belum ada Dalam proses
6
PPI 1. RTL dari hasil analisis data Tidak PPI 6 belum ada Dalam proses
10.3 surveilance  PPI 6
2. RTL dari hasil analisis data Tidak PPI 6 belum ada Dalam proses
surveilance  PPI 6
PPI 1. Hasil analisis membandingkan data Tidak Hasil analisis Dalam proses
10.4 surveilance dng RS lain.  lihat membandingka
PMKP 4.2 n data
surveilance dng
RS lain belum
ada
2. Hasil analisis dengan membandingkan Tidak Hasil analisis Dalam proses
standar  lihat PMKP 4.2 dengan
membandingka
n standar belum
ada
PPI 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 Tidak Publikasi data Dalam proses
10.5 PPI belum ada
2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 Tidak Publikasi data Dalam proses
PPI belum ada
3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 Tidak Publikasi data Dalam proses
PPI belum ada
PPI 1. Laporan PPI ke kemkes Tidak Laporan PPI ke Dalam proses
10.6 kemkes belum
ada
2. Feed back laporan dari Kemkes Tidak Feed back Dalam proses
laporan dari
Kemkes belum
ada
PPI 1. Program PPI  lihat PPI 5 Tidak Laporan PPI Dalam proses
11 Laporan kegiatan belum ada
2. Program diklat PPI untuk staf dan Tidak Program diklat Dalam proses
profesional lain PPI untuk staf
Laporan pelaksanaan kegiatan dan profesional
lain
Laporan
pelaksanaan
kegiatan belum
ada
3. Program diklat PPI utk pasien dan Tidak Program diklat Dalam proses
41
keluarga PPI utk pasien
Laporan pelaksanaan kegiatan dan keluarga
Laporan
pelaksanaan
kegiatan belum
ada
4. Program diklat untuk semua staf Tidak Program diklat Dalam proses
(orientasi dan penyegaran) tentang untuk semua
kebijakan, prosedur dan praktik PPI staf (orientasi
Laporan pelaksanaan kegiatan dan
penyegaran)
tentang
kebijakan,
prosedur dan
praktik PPI
Laporan
pelaksanaan
kegiatan belum
ada.
5. Program edukasi staf Ya Sudah berjalan -
Laporan pelaksanaan kegiatan
7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

PPK 1  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan Ya Sudah -
informasi/PKRS berjalan
 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit
kerja tersebut/PKRS
 RKA Rumah Sakit
 Program kerja unit kerja/PKRS
PPK 2 Regulasi RS: Ya Sudah -
 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian berjalan
Informasi & Edukasi yang memuat :
a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga
b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang
efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga
menerima dan memahami pendidikan yang
diberikan.
 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent)
PPK Regulasi RS: Ya Sudah -
2.1  Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam berjalan
Medis yang memuat pencatatan asesmen a)
42
sampai dengan e)
 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi
PPK 3  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Ya Sudah -
Informasi & Edukasi berjalan
PPK 4  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Ya Sudah -
Informasi & Edukasi berjalan
Dokumen
 Materi edukasi
PPK 5 Regulasi RS: Ya Sudah -
 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian berjalan
Informasi & Edukasi
Dokumen:
 Materi edukasi
PPK 6 Regulasi RS: Tidak Sertifikat Belum
 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian kompetens lengkap
Informasi & Edukasi i : belum
Dokumen: ada
 Materi edukasi kolaboratif
 Sertifikat kompetensi
 Bukti pemberian edukasi
8. PELAYANAN PASIEN (PP)

PP.1 Regulasi RS : Ya Sudah -
 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan berjalan
pasien yang seragam di seluruh RS
 Kompetensi /kewenangan PPK dalam pelayanan
 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai berjalan
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan
pasien
 Pengkajiandokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis : Catatan
Terintegrasi.
PP.2.1 Regulasi: Ya Sudah -
 Pemberian asuhan pasien berjalan
Dokumen implemetasi :
 Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ) di rekammedis
PP.2.2 Regulasi RS : Ya Sudah -
 Kebijakan yang menetapkan tentang : berjalan
43
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostic imajing
dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus
seperti IGD dan Unit PelayananIntesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
o Dilokasi mana perintah tersebut dicatat
dalam rekam medis pasien, a.l.
CatatanTerintegrasi
 Rekammedis
 Formulir permintaan pemeriksaan
PP.2.3 Dokumen implementasi : Ya Sudah -
 Rekam medis berjalan
 Panduan Komunikasi pemberian informasi dan berjalan
edukasi yang efektif
 SPO pemberianinformasi
 Formulir pemberian informasi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien berjalan
risiko tinggi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian
pelayanan risiko tinggi
 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien berjalan
gawat darurat
 Rekam medis
 Kebijakan/ panduan/ berjalan
prosedurpelayananresusitasi
 Rekam medis
 Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, berjalan
penggunaan, dan pemberian darah dan
komponen darah.
 Rekam medis
44
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien berjalan
tahap terminal
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidup
 Rekam medis
dengan penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasienimmuno-suppressed
 Rekam medis
dialisis
 Rekammedis
dengan alat pengikat (restraint)
 Rekam medis
rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.
 Rekam medis
kemoterapi
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan berjalan
gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
 Daftar menu makanan pasien rawat inap
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi berjalan
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran makanan
45
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi berjalan
 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
 Prosedur pemberian terapi nutrisi
 Prosedur memonitor terapi nutrisi
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
 Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen berjalan
nyeri
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
 Dokumen pelatihan
tahap terminal yang memuat :
o Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
o Memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
o Melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o Merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
o Menyampaikan isu yang sensitive seperti
autopsy dan donasi organ
o Menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o Mengikutsertakan pasien dan keluarganya
dalam semua aspek pelayanan;
o Memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
o Mendidik staf tentang pengelolaan gejala-
gejala.
o Rekam medis
tahap terminal yang memuat :
o Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan
46
dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
o Memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
o Melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o Merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
o Menyampaikan isu yang sensitive seperti
autopsy dan donasi organ
o Menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o Mengikutsertakan pasien dan keluarganya
dalam semua aspek pelayanan;
o Memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dankeluarganya.
o Mendidik staf tentang pengelolaan gejala-
gejala.
Rekam medis
9. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

TKP  Pengorganisasian rumah sakit Tidak  Ketentuan penilaian Dalam proses
1  Hospital Bylaws kinerja RS belum ada
 SK pengangkatan pejabat RS  Bukti evaluasi/penilaian
 Ketentuan Penilaian kinerja Direktur kinerja RS, Direktur dan
dan para pimpinan RS para pimpinan di RS
 Ketentuan penilaian kinerja RS belum ada
 Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS,
Direktur dan para pimpinan di RS
TKP  HBL RS memuat ketentuan Ya Sudah berjalan -
1.1 - Siapa yang menyetujui visi dan
misi rumah sakit
- Siapa yang melakukan review
berkala
- Siapa yang mengumumkan visi
& misi ke publik.
 SK Misi rumah sakit oleh pemilik
 Dokumen review berkala
47
 SPO bagaimana publikasi visi &
misi ke public
TKP  HBL memuat ketentuan : Ya Sudah berjalan -
1.2 - Siapa yang meneyetujui rencana
tahunan
- Siapa yang menyetujui
kebijakan dan prosedur
- Siapa yang menyetujui
pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu
program.
 SK pemilik ttg renstra & RKA
 SK pendelegasian kewenangan
 Hospital By Laws
 Regulasi rumah sakit untuk
operasional rumah sakit
TKP  HBL memuat ketentuan : Tidak  HBL memuat ketentuan : Dalam proses
1.3  Yang memberikan persetujuan  Yang memberikan
atas anggaran modal dan persetujuan atas
operasional RS anggaran modal dan
 Yang mengalokasikan sumber operasional RS :
daya belum ada
 RKA  Yang mengalokasikan
sumber daya : belum
ada
 RKA Belum ada
TKP  HBL memuat ketentuan : Tidak  HBL memuat ketentuan : Dalam proses
1.4  Yang menetapkan Direktur  Yang menetapkan
rumah sakit Direktur rumah sakit
 Evaluasi kinerja Direktur belum ada
 SK penetapan direktur dan pejabat  Evaluasi kinerja
struktural lainnya Direktur : belum ada
 Dokumen penilaian kinerja
 Laporan bulanan & rapat evaluasi
TKP  Kebijakan/pedoman/SPO tentang Tidak  Kebijakan/pedoman/SPO Dalam proses
1.5 perencanaan, monitoring, tentang perencanaan,
pelaporan program peningkatan monitoring, pelaporan
mutu dan keselamatan pasien program peningkatan
 Laporan bulanan dan tindak mutu dan keselamatan
lanjutnya pasien belum ada
 Laporan bulanan dan
Catatan : tindak lanjutnya belum
HBL agar ditambah satu pasal yang ada
48
mengatur kewenangan pemilik dan
direktur RS, yang materinya diambil
dari TKP 1.1 sd 1.5
TKP  Persyaratan jabatan dan dokumen Ya Sudah berjalan -
2 pendukung
 Uraian tugas Direktur
 Persyaratan jabatan dan dokumen
pendukung
 Dokumen usulan kebijakan ke
pemilik
 Hasil inspeksi dan rekomendasi
dari badan audit eksternal
 Kebijakan dan prosedur monitoring
pelaksaan regulasi di RS
TKP  SK pengangkatan para pimpinan Ya Sudah berjalan -
3 RS
 Dokumen bukti proses penetapan
misi RS
 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP  Pertemuan dengan tokoh
3.1 masyarakat untuk minta masukan
rencana yan yg dibutuhkan
 Pertemuan dengan organisasi
pelayanan kesehatan lainnya
 Pertemuan dengan perorangan atau
perkumpulan-perkumpulan di
rumah sakit. Misal perkumpulan
diabet,
 Rapat dan notulen rapat koordinasi
dgn pemangku kepentingan
TKP  Penetapan jenis pelayanan yang
3.2 ada di rumah sakit
 Kebijakan dan prosedur kajian
untuk alat atau bahan obat baru,
 Renstra
 Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
 Rapat koordinasi dan laporan
bulanan
TKP  Kebijakan seleksi, perencanaan, Ya Sudah berjalan -
3.2.1 pengadaan obat dan peralatan habis
pakai
 Bukti dokumen pengadaan obat
dan peralatan habis pakai RS
 Daftar alat dan obat standar
(formularium RS)
49
 Daftar mutasi alat dan obat.
TKP  Kebijakan/SPO pemilihan, Ya Sudah berjalan
3.3 penetapan dan monitoring kontrak
manajerial dan kontrak klinis
 Kebijakan mengakhiri kontrak
 Bukti kontrak
 Dokumen kontrak manajerial
 Dokumen kontrak klinis
 Bukti kontrak baru shg menjamin
kontinuitas pelayanan
TKP  Kebijakan& SPO evaluasi kontrak Tidak Belum ada
3.3.1 klinis dan manajerial dengan
melibatkan komite mutu
 Dokumen kontrak dan hasil
evaluasi kontrak
 Dokumen analisis hasil evaluasi
kontrak yang melibatkan pimpinan
klinis dan manajerial
TKP  SK Dir yang menetapkan jenis Ya Sudah berjalan -
3.3.2 pelayanan apa saja yang dirujuk
 Kredensialing pelaksana Praktik
mandiri yang menerima konsul dari
RS
 Daftar dokter kerja sama
 Kontrak kerja dengan dokter
praktik mandiri
 Dokumen kredensial
 Kebijakan dan prosedur monitoring
mutu pelayanan praktisi
independent
 Hasil monitoring
TKP  Program diklat mutu utk para Ya Sudah berjalan -
3.4 pimpinan RS
 Bukti pelatihan manajemen mutu
 Laporan pelaksanaan program
PMKP dari pimpinan medis,
pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain
 Bukti dokumen penilaian kinerja
profesional (dokter, perawat &
praktisi kes. lain)
TKP  Ketentuan RS tentang penerimaan Ya Sudah berjalan -
3.5 staf
 Program pelatihan seluruh unit
 Program retensi pegawai
 Dokumen proses perencanaan
50
kebutuhan pegawai
TKP Struktur Organisasi RS dan unit kerja Ya Sudah berjalan -
4 (pimpinan medis, keperawatan &
lainnya)
TKP  Regulasi RS tentang persyaratan Ya Sudah berjalan -
5 jabatan (regulasi agar dimasukan
didalam pedoman
pengorganisasian di setiap instalasi
pelayanan)
 Regulasi RS tentang uraian
jabatanjabatan (regulasi agar
dimasukan didalam pedoman
pengorganisasian di setiap instalasi
pelayanan)
 Ijazah, sertifikasi dan dokumen
pendukung
TKP  Standarisasi formulir usulan obat,
5.1 bahan habis pakai, peralatan
pelayanan di setiap unit/instalasi
pelayanan
 Kebijakan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
 Pedoman pelayanan disetiap unit
kerja/instalasi
 Pola ketenagaan di setiap unit kerja
 Kebijakan kualifikasi pengetahuan
dan staf di setiap pelayanan.
TKP  Panduan/SPO koordinasi dan
5.1.1 integrasi di unit pelayanan dan
antar unit kerja, misal transfer
pasien, operan, dll
 Rapat rutin
 Rapat koordinasi
TKP  Regulasi RS tentang standar Ya Sudah berjalan -
5.2 fasilitas
 Regulasi RS tentang standar
ketenagaan
 Regulasi standar ruangan
 Regulasi dimasukkan di pedoman
yan di masing-masing instalasi/unit
kerja
TKP Dokumen persyaratan jabatan di tiap Tidak Dokumen persyaratan Dalam
5.3 unit kerjadan kualifikasi staf nya  jabatan di tiap unit kerjadan proses
regulasi agar dimasukkan ke ped kualifikasi staf nya belum
pengorganisasiani ada
TKP  Pelaksanaan orientasi di setiap unit Ya Sudah berjalan -
51
5.4 kerja/instalasi
 Program Orientasidi setiap unit
kerja/instalasi
TKP  Program PMKP unit kerja/instalasi Tidak Dalam proses Dalam
5.5  Laporan bulanan ttg capaian proses
indikator mutu
 Analisis terhadap capaian indikator
mutu
 Tindak lanjut atas hasil analisis
 Penilaian kinerja staf.
TKP  SK Komite/Panitia etika RS Tidak Dalam proses Dalam
6  Program kerja Panitia Etika RS proses
 Hak Pasien
 Kode etik RS
 Kode etik dokter, perawat & tenkes
lainnya
TKP  Brosur informasi pelayanan RS / Tidak Dalam proses Dalam
6.1 Profil RS proses
 Dokumen Inform consent
 SK tarif RS
 SPO penagihan
 Rincian tagihan kepada pasien
 Manajemen komplain
TKP  Etika rumah sakit Tidak Dalam proses Dalam
6.2  SK Panitia Etik Rumah Sakit proses
 SK Komite Medik
 Program kerja Panitia Etik Rumah
Sakit
 Program kerja Sub Komite Etik dan
Disiplin
 Panduan/Pedoman dilema etik
klinis
 Panduan/pedoman dilema etik
manajemen
 Notulen rapat
 Laporan insiden
10. PEMERIKSAAN ASESMEN PASIEN (AP) Laboratorium

AP.5 Acuan: Ya Sudah berjalan -
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
52
 Program laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu
MoU dengan laboratorium di luar rumah sakit
AP.5.1 Acuan: Ya Sudah berjalan -
 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
di Rumah Sakit
 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan
APD
 Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
 Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
AP.5.2 Acuan: Ya Sudah berjalan
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi
ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
 Pedoman pengorganisasian laboratorium
(pola ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
AP.5.3 Regulasi RS: Ya Sudah berjalan -
Program mutupelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
AP.5.3. Regulasi RS: Ya Sudah berjalan -
1 Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
AP.5.4 Acuan: Ya Sudah berjalan -
 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Dokumen:
Bukti proses pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi
53
Pedomanpelayananfarmasi
(tentangpengelolaanreagensia)
Dokumen:
Daftarreagensia
Laporanstokdan proses pengadaanreagensia
Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayananlaboratorium
AP.5.7 Dokumen: Ya Sudah berjalan -
Hasilpemeriksaanlaboratorium
SK PenunjukanBuktipelaksanaan
Program mutulaboratorium
Dokumen:
Buktipelaksanaan program
AP.5.9. Dokumen: Ya Sudah berjalan -
1 Bukti PME laboratorium
0  SK penunjukanbesertauraiantugasnya
 Laporantentangpelaksanaankontrolmutu
 MoUdenganlaboratoriumluar/lain
1 Penetapandokterspesialis di rumahsakit
11. ASESMEN PASIEN (AP) Radiologi-Diagnostik Imajing

AP.6 Acuan: Ya Sudah -
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang berjalan
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
AP.6.1 Dokumen: Ya Sudah -
MoU dengan pelayanan radiologi di luar berjalan
rumahsakit
AP.6.2 Regulasi RS : Tidak Regulasi RS : Dalam proses
 Kebijakan/Program  Kebijakan/
Dokumen implementasi : Program :
 Rekammedis belum ada
Dokumen
 Sertifikasi pelatihan
implementasi :
 Rekammedi
s : belum
ada
54
AP.6.3 Regulasi RS: Tidak Regulasi RS: Dalam proses
 Pedoman pengorganisasian  Pedoman
 SK penunjukan pengorgani
sasian :
belum ada
 SKpenunju
kan : belum
ada
AP.6.4 Dokumen: Tidak Dokumen : Dalam proses
 Hasil pemeriksaan radiologi Evaluasi
 Evaluasi ketepatan waktu ketepatan
waktu :
belum ada
AP.6.5 Regulasi RS: Tidak Regulasi RS: Dalam proses
Program unit radiologi Program unit
Dokumen: radiologi :
Hasil monitoring dan evaluasi belum ada
Dokumen:
Hasil
monitoring
dan
evaluasi :
belum ada
AP.6.6 Dokumen: Tidak Hasil Dalam proses
 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan monitoring
radiologi dan
 Hasil monitoring dan evaluasi evaluasi :
belum ada
AP.6.7 Regulasi RS: Tidak Hasil Belum lengkap
 SK Kepala unit radiologi evaluasi :
 SK penanggung jawab administrasi pelayanan belum ada
radiologi
 Pedoman/SPO pelayanan radiologi
 Program unit radiologi, termasuk kegiatan
mutu
 Hasil evaluasi
AP.6.8 Dokumen: Tidak Bukti Belum lengkap
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu pelaksanaan
kegiatan
mutu : belum
ada
AP.6.9 Dokumen: Tidak Dokumen : Belum lengkap
 SK penunjukan beserta uraian tugasnya MOU dengan
 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu unit radiologi
 MoUdengan unit radiologi luar/lain luar/lain :
belum ada
55
AP.6.1 Dokumen: Tidak SK Belum lengkap
0 SK penugasan klinis penugasan
klinis :
belum ada
12. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

an
MFK 1  Daftar peraturan perundangan terkait Ya Sudah -
keselamatan fasilitas berjalan
 Dokumen ijin lift, boiler, genset,
incenerator, ijin RS, dll
 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh
Disnaker, Dinkes, Kemkes
 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
MFK 2  Regulasi yang memuat uraian tugas ketua Ya Sudah -
dan anggota Panitia K3 serta unit berjalan
pemeliharaan fasilitas RS
 Program MFK RS atau rencana induk
MFK
 Bukti pelaksanaan kegiatan
 Bukti evaluasi/update program/rencana
induk
MFK 3  Program pengawasan manajemen risiko Ya Sudah -
fasilitas RS berjalan
 Sertifikasi kompetensi
 Laporan kerja
MFK 3.1  Program monitoring manajemen risiko Ya Sudah -
 Data hasil pemantauan program berjalan
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
 RTL dari hasil monitoring
MFK 4  Identifikasi risiko Ya Sudah -
 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO berjalan
keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
 Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
 Monitoring unit independen untuk menilai
kepatuhan terhadap program MFK
 SPO identifikasi pengunjung
56
 Laporan kejadian cedera
 Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
 Monitoring kepatuhan unit independen
MFK 4.1  Hasil pemeriksaan fasilitas Ya Sudah -
 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan berjalan
 Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
MFK 4.2  Anggaran untuk perbaikan dan ijin2 Ya Sudah -
berjalan
MFK 5  Regulasi RS tentang bahan dan limbah Ya Sudah -
berbahaya serta penggunaan APD berjalan
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
 Identifikasi risiko bahan dan limbah
berbahaya.
 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya
terbaru di RS
 MSDS
 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan
dan insiden lainnya
 MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 6  Identifikasi disaster yang bisa terjadi di Ya Sudah -
RS (internal & ekternal) berjalan
 Disaster plan
 Pelatihan kewaspadaandisaster
MFK 6.1  Program hospital dissater Ya Sudah -
 Posttest berjalan
 Sertifikasi
MFK 7  Regulasi tentang penanggulangan
kebakaran
 Program K3
 Laporan kegiatan
 Sertifikasi
 MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7.1  Program Pengamanan kebakaran dan Ya Sudah -
evakuasi berjalan
MFK 7.2  Regulasi tentang pemeliharaan sistem Ya Sudah -
deteksi kebakaran dan pemadaman berjalan
57
 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman
 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat pemadam
 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi
MFK 7.3  Regulasi tentang larangan merokok Ya Sudah -
berjalan
MFK 8  Rencana Kerja dan Anggaran alat medis Tidak Belum Karena
 Daftar inventaris peralatan medis berjalan termas
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat uk
medis pedom
 Bukti ujicoba alat an
 Surat tugas/ sertifikasi petugas baru
pemeliharaan alat
MFK 8.1  Regulasi tentang pemeliharaan alat Tidak Belum Karena
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat berjalan pedom
 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi an
masih
baru
MFK 8.2  Regulasi tentang penarikan kembali Tidak Belum Karena
produk/peralatan RS berjalan pedom
 Bukti penarikan produk/alat an
masih
baru
MFK 9 Dokumen (-) Tidak Belum Karena
berjalan pedom
an
masih
baru
MFK 9.1  Regulasi tentang pengadaan sumber listrik Ya Sudah -
dan air minum serta sumber alternatifnya. berjalan
 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
 Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum
MFK 9.2  Daftar sumber alternatif air minum dan Ya Sudah
listrik berjalan
 Bukti ujicoba sumber alternatif air minum
dan listrik
 Data hasil ujicoba
MFK 10  Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem Tidak Daftar Dalam
pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem gas proses
sistem kunci medis
 Daftar sistem pendukung, gas medis, belum ada
58
ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS  Daftar
 Hasil pemeriksaan sistem
 Bukti pemeliharaan pendukung,
 Bukti ujicoba gas medis,
ventilasi
dan sistem
kunci yang
ada di RS :
belum ada
 Hasil
pemeriksaa
n : belum
ada
 Bukti
pemeliharaa
n
Bukti
ujicoba :
belum ada
MFK  Pengadaan air bersih Ya Sudah -
10.1  Pemantauan air bersih berjalan
MFK  Data hasil pemantauan sistem Ya Sudah
10.2 pendukung/utiliti berjalan
MFK 11  Rencana Kerja dan Anggaran Tidak Baru Dalam
 Program manajemen fasilitas dan rencana proses
keselamatan akan di
 Daftar hadir proses
 Pre/ post test
 Sertifikasi
MFK  Regulasi RS tentang pengamanan Ya Sudah -
11.1 kebakaran, keamanan, bahan berbahaya berjalann
MFK dan kedaruratan
 Regulasi RS tentang pengoperasian Ya Sudah -
11.2 peralatan medis dan sistem utiliti berjalan
 Program pelatihan
 Sertifikasi
MFK  Program pelatihan MFK Ya Sudah -
11.3  Pre/post test berjalan
 Sertifikasi
13. PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)

PAB.1 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS Tidak Daftar sumber Dalam proses
59
Dokumen : anestesi dari
 Daftar sumber anestesi dari luar RS luar RS
berdasarkan rekomendasi direktur berdasarkan
rekomendasi
direktur :
belum ada
PAB.2 Regulasi pelayanan anestesi Ya Sudah berjalan -
PAB.3 Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
 Surat kompetensi Ya Sudah berjalan -
 Asesmen prasedasi dalam rekam medis
pasien
 Hasil pemantauan pasien selama sedasi
 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
PAB.4 Regulasi pelayananan estesi Tidak Bukti
Dokumen : pencatatan
 Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan asesmen
prainduksi dalam rekam medis praanestesi dan
prainduksi
dalam rekam
medis : belum
ada
PAB.5 Regulasi pelayanan anestesi Tidak Bukti
Dokumen : pencatatan
 Bukti pencatatan perencanaan pelayanan perencanaan
aneatesi dalam rekam medis pelayanan
aneatesi dalam
rekam medis :
dalam proses
PAB.5. Regulasi persetujuan tindakan kedokteran Tidak  Materi Dalam proses
1 Dokumen : edukasi :
 Materi edukasi tidak ada
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
PAB.5. Dokumen : Ya Sudah berjalan -
2  Rekam medis pasien
Dokumen : Ya Sudah berjalan -
PAB.5.  Bukti hasil pemantauan status fisiologis
3 pasien selama pemberian anestesi dalam
rekam medis
PAB.6 Dokumen : Ya Sudah berjalan -
 Hasil pemantauan selama di ruang
pemulihan dalam rekam medis
 Kriteria pemindahan pasien dari unit
pascaanestesi
PAB.7 Dokumen : Ya Sudah berjalan -
 Asesmen pra-operasi dalam rekam medis
60
PAB.7. Acuan : Ya Sudah berjalan -
1  Manual KonsilKedokteran Indonesia
tentang persetujuan tindakan kedokteran
 Regulasi tentang komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi dan informasi
Dokumen :
 Formuir informed consent
 Formulirpersetujuan/
penolakantindakankedokteran
2  Laporan operasi dalam rekam medis pasien
Dokumen : Ya Sudah berjalan -
 Bukti pemantauan status fisiologis pasien
selama pembedahan dalam rekam medis
4  Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam
rekam medis
14. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STD/ DOKUMEN Telaah Telusur Keterangan

EP
SKP 1  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien Ya Sudah berjalan -
Dokumen:
 SPO pemasangan gelang identifikasi
 SPO identifikasi sebelum memberikan obat,
darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian
pemberian pengobatan
 Dan tindakan/prosedur.
SKP 2  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian Ya Sudah berjalan -
informasi dan edukasi yang efektif
Dokumen:
 SPO komunikasi lisan/ lisanvia telp
SKP 3  Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai Ya Sudah berjalan -
obat-obat yang high alert minimal
mencakupi dentifikasi, lokasi, pelabelan,
dan penyimpananobat high alert
Dokumen:
 Daftar obat-obatan high alert
 Daftar Obat LASA/NORUM
 Daftar elektrolit konsentrat
61
SKP 4  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan Ya Sudah berjalan -
bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental
Dokumen:
 SPO penandaan lokasi operasi
 Surgery safety Check list dilaksanakan dan
dicatat di rekam medis pasien operasi
SKP 5  Kebijakan / Panduan Hand hygiene Ya Sudah berjalan -
Dokumen Implementasi:
 Indikator infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
 Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur
cucitangan
 SPO Cucitangan
 SPO lima momen cuci tangan
SKP 6  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan Ya Sudah berjalan -

asesmen ulang risiko pasien jatuh
 Kebijakan langkah –langkah pencegahan
risiko pasienjatuh
Dokumen:
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh
 Form monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cedera akibat jatuh
15. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

KPS 1  Regulasi RS: Ya Sudah berjalan -
 Polaketenagaan RS
KPS  Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan Ya Sudah berjalan -
1.1 unit kerja
KPS 2  Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Ya Sudah berjalan -
 SK pengangkatan staf
KPS 3  Peraturan Internal Staf Medis Ya Sudah berjalan -
 Buktievaluasi kinerja
KPS 4  Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi Ya Sudah berjalan -
berkelanjutan
 Bukti evaluasi staf non klinis
KPS 5  File kepegawaian Ya Sudah berjalan -
KPS 6  Pola ketenagaan rumah sakit Tidak  Pola ketenagaan
62
 Proses penetapan pola ketenagaan rumah sakit :
 Administrasi terkait proses kepegawaian belum ada
dalam mutasi staf rumah sakit  Proses
penetapan pola
ketenagaan :
belum ada.
 Administrasi
terkait proses
kepegawaian
dalam mutasi
staf rumah
sakit : belum
ada
KPS  Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan Tidak Belum ada Dalam proses
6.1
KPS 7  Orientasi umum rumah sakit Ya Sudah berjalan -
 Orientasi khusus pada masing-masing unit
kerja
KPS 8  Program diklat Ya Sudah berjalan -
 Bukti pelaksanaan pelatihan
 Sertifikat pelatihan
KPS  Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Ya Sudah berjalan -
8.1 Basic Life Support
 Sertifikat pelatihan Basic Life Support
 Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap
2 tahun
KPS  Program diklat RS dan Unit kerja serta Ya Sudah berjalan -
8.2 alokasi waktu diklat untuk staf
 Sertifikat pelatihan
KPS  SK clinical instructor Ya Sudah berjalan -
8.3  Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat
pelatihan
KPS  SPO penangan staf yg terpapar penyakit Tidak SPO penangan staf Dalam proses
8.4 infeksius terkait programPPI yg terpapar
 Program kerja K3 RS penyakit infeksius
terkait
 Program pelayanan kesehatan staf programPPI : belum
 Program vaksinasi dan imunisasi ada
KPS 9  Penetapan dan pengumuman staf medis yang Tidak Dalam proses Dalam proses
dapat melakukan asuhan pasien secara
mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file
63
kepegawaian, file kredensial dan unit
pelayanan)
 Proses dan data kredensialing
 Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
aslinya
KPS  SK Sub Komite kredensial Tidak Dalam proses Dalam proses
9.1  Bukti proses rekredensial
 Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg
Rincian Kewenangan Klinik (RKK) oleh
direktur
KPS 10  Bukti perpanjangan SPK dg RKK Tidak Dalam proses Dalam proses
 Kebijakandan proses pemberian surat
penugasan klinis dengan rincian kewenangan
klinis pada penugasan pertama dan
penugasan ulang
 Pedomankeputusan untukpenugasan ulang
(kriteria a sd f sebagai review kinerja)
KPS 11  SPO PelayananKedokteran - - Data ada di
 Program kerjaKomiteMedik PKU 1.
 Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf
medic sesuai SPO pelayanan Kedokteran
KPS 12  Panduan kredensial staf keperawatan Tidak Dalam proses Berbentuk
 File kepegawaian dan file kredensial staf draf
keperawatan
KPS 13  Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat Tidak Belum ada Dalam proses
KPS 14  Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam Tidak Belum ada Dalam proses
kegiatan peningkatan mutu rumahsakit
 Review kinerja staf keperawatan
KPS 15  Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial Tidak Belum ada Dalam proses
staf tenaga kesehatan
 Bukti proses kredensial
 Berkas kepegawaian
KPS 16  Dokumen Sura tPenugasan Kerja Klinis Tidak Belum ada Dalam proses
KPS 17  Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan Tidak Belum ada Dalam proses
mutu RS
 Review staf bila ada indikasi terkait temuan
pada upaya peningkatan mutu RS
16. MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’S)

MDGs  SK Direktur Rumah tentangPembentukan Ya Sudah berjalan -
1 Tim PONEK
(PONE  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
64
K) a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di
Rumah Sakit
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan
Program :
 Rencana Strategi
 Rencana Kerja & Anggaran
 Program Unit Kerja terkait
 Pelatihan Tim PONEK
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
MDGs  SK Direktur Rumah tentangPembentukan Ya Sudah berjalan Masih
2 Tim HIV/AIDS program dan bergabung
(HIV /  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : dokumentasi : dengan PKU
AIDS) a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, belum ada. 1
ODHA dengan faktor risiko IDU dan
penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan
Program :
 Rencana Strategi
 Rencana Kerja & Anggaran
 Pelatihan Tim HIV AIDS
 Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
MDGs Acuan: Tidak Program : Dalam proses
3   Rencana
(TB)  SK Direktur Rumah Sakit Strategi :
tentangPembentukan Tim DOTS TB belum ada
 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :  Rencana
a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS Kerja &
b. Pelaksanaan Rujukan Anggaran :
65
belum ada
Program :  Pelatihan
 Rencana Strategi Tim DOTS
 Rencana Kerja & Anggaran : belum ada
 Pelatihan Tim DOTS
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
17. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
STD DOKUMEN Telaah Telusur Ketera

ngan
MKI 1 Regulasi RS: Tidak Dokumen: Dalam
 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan  Data proses
informasi/PKRS populasi
 Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan pasien RS
unit kerja tersebut/PKRS : dalam
 RKA Rumah Sakit proses
 Program kerja unit kerja/PKRS  Brosur.
Dokumen: Leaflet
 Data populasi pasien RS tentang
 Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS pelayanan
RS :
dalam
proses
MKI2 Regulasi RS: Tidak Dalam proses Dalam
 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi proses
informasi/PKRS
 Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
 Brosur, leaflet dsb.
 Website
MKI 3 Regulasi RS: Ya Sudah berjalan -
 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi
informasi/PKRS
MKI 4 Regulasi RS: Tidak Belum ada Dalam
 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi proses
informasi/PKRS
 Ketentuan tentang rapat
 Dokumentasi rapat/pertemuan
 Surat Edaran
66
 Pengumuman
 SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
 Ketentuan tentang rapat
 Dokumentasi rapat/pertemuan
MKI 6 Regulasi RS: Tidak Dalam proses Dalam
 Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan proses
komunikasi terkait informasi kondisi pasien
 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer
informasi
MKI 7 Regulasi RS: Tidak Belum ada Dalam
 Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ proses
penyelenggaraan rekam medis
 Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga
kesehatan
 Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam
medis
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
 Dokumen transfer
MKI 9 Sumber informasi yang tersedia, misalnya:Pola penyakit Tidak Dalam proses Dalam
proses
MKI Regulasi RS: Ya Sudah berjalan -
10  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk
mendapat informasi kesehatannya
 Dokumen permintaan informasi
 Evaluasi pelaksanaannya
MKI Regulasi RS: Tidak Belum ada Dalam
11  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan proses
keamanan dan permintaan informasi, termasuk data
 Dokumen permintaan informasi
 Dokumentasi pelaksanaan
12 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis,
termasuk pemusnahan rekam medis
MKI Regulasi RS: Tidak Belum ada Dalam
13  Kode diagnosis proses
 Kode prosedur/ tindakan
 Definisi yang digunakan
67
 Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
 Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
MKI Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Ya Sudah berjalan -
14  Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi
oleh pengguna data
MKI Dokumentasi rapat Ya Sudah berjalan -
15
MKI Regulasi RS:
16 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:
 Kehilangan dan kerusakan
 Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
MKI Dokumen bukti pelatihan
17
MKI Regulasi RS:
18 Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS,
meliputi:
 Pengembangan dan perubahan regulasi
 Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
 Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak
berlaku
 Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh
SPI)
19 Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis
(Sistem penomoran RM)
MKI Dokumen rekam medis Ya Sudah berjalan -
19.1
MKI Dokumen rekam medis Ya Sudah berjalan -
19.1.1
MKI Regulasi RS: Tidak Lampiran Dalam
19.2  Kebijakan Pelayanan Rekam Medis berkas RM proses
 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam belum ada
Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang
berlaku di RS
 Dokumen rekam medis
MKI Dokumen rekam medis
19.3
MKI Regulasi RS:
19.4  Panduan upaya peningkatan mutu RS
 Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen:
 Dokumen pelaksanaan review
 Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI  SPO Pelayanan Kedokteran
68
20  Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu
RS
MKI  Dokumen data
20.1  Dokumen pelaporan data
MKI - - - -
20.2
MKI Struktur organisasi RS Ya Sudah berjalan -
C. Hasil Wawancara
1. Persiapan akreditasi diserahkan ke masing-masing POKJA, pada jadwal sudah
terjadwal satu minggu tetapi pada faktanya tidak berjalan.
2. Kesiapan dari masing-masing POKJA progressnya tidak sama.
3. SDM kurang
4. Mengerjakan sambil bekerja : tidak ada waktu khusus
5. Pihak pimpinan ingin menuntut akan tetapi tidak sampai hati.
6. Pihak pimpinan sudah berusaha mencari referensi agar persiapan akreditasi berjalan
lancar
7. Untuk persiapan dokumen yang melibatkan dr. Spesialis kurang mendapat respon
karena kesibukan dr. Spesialis yang tinggi
8. Rencana yang akan dilaksanakan adalah akan menyampaikan berkas-berkas yang di
buat kepada dr. Spesialis dan diberi waktu untuk membaca, mengoreksi ditempat kerja
agar tidak di bawa pulang akan tetapi faktanya berkas-berkas di bawa pulang dan tidak
kembali
9. Jika ingin melakukan workshop kembali dikhawatirkan akan mengganggu pelayanan.
Sementara untuk persiapan akreditasi menurut staff :
1. Sosialisasi SPO bagian staf merasa belum ada sosialisasi
69
2. Sebagian ada sosialisasi tetapi hanya garis besar saja
3. Tidak bisa melaksanankan tindakan sesuai SPO karena kesibukan/ beban kerja yang
tinggi.
PEMBAHASAN
A. Area Kajian
Berdasarkan area kajian, persiapan akreditasi yang sudah dilakukan oleh RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta terbagi dalam beberapa POKJA. Hal tersebut dilakukn
untuk mempermudah persiapan dokumen dan memberikan tanggung jawab yang jelas
pada petugas yang bersangkutan. Area kajian tersebut meliputi :
1. Kelompok standar pelayanan berokus pada pasien, di bagi menjadi tujuh bab.
2. Kelompok standar manajemen RS, di bagi menjadi enam bab
3. Sasaran keselamatan pasien RS, mengatur enam sasaran
4. Sasaran Millenium Development Goals/MDGS, mengatur tiga sasaran.
B. Obsevasi dokumen
1) Telaah dokumen
Berdasarkan hasil pengamatan yang dilakukan, persiapan akreditasi dalam
telaah dokumentasi pada masing-masing POKJA capaianya berbeda-beda. Sejak
dilakukan workshop pada bulan Agustus, ada POKJA yang sudah tercapai lebih dari
70 %,misalnya pada POKJA :
70
a) APK
b) PPK
c) PP
d) TKP
e) AP Laboratorium
f) MFK
g) SKP
h) PAB
Namun sebaliknya masih ada POKJA yang belum ada peningkatan sama sekali
atau kalaupun ada peningkatan belum signifikan dengan bertambahnya waktu
sehingga persiapan yang dilakukan masih kurang dari 70 %, misalnya pada POKJA :
a) KPS
b) MPO
c) PMKP
d) PPI
e) AP
f) AP Radiologi
g) HPK
h) MDGs.
2) Telusur dokumen
Secara administrasi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II sudah terpisah
dengan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit I, namun dokumen akreditasi
sebagian masih menjadi satu dengan dokumen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
71
Unit I. Berdasarkan pengamatan telusur dokumen yang di lakukan di RS PKU
Muhammdiyah Yogyakarta, pada masing pelaksanaan dari dokumen pada setiap
ruang yang ada secara umum masih belum sesuai dengan dokumen yang ada.
Petugas dalam melaksanakan tugas belum berpegang pada SPO yang ada dan masih
berdasarkan kebiasaan.
Dalam rangka menerapkan Standar Keselamatan Pasien, menurut Pasal 9
Peraturan Menteri Kesehatan tersebut diatas, Rumah Sakit melaksanakan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terdiri dari: Membangun
kesadaran akan nilai keselamatan pasien, Memimpin dan mendukung staf;
Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko, Mengembangkan sistem pelaporan;
Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien, Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien, dan Mencegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
Berdasarkan Standar keselamatan pasien Pasal 43 ayat (2) yaitu dilaksanakan
melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam
rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
Adanya pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien akan meningkatkan
kemampuan belajar dan insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama di kemudian hari. Yang dimaksud dengan insiden keselamatan pasien
adalah kesalahan medis (medical error), kejadian yang tidak diharapkan (adverse
event), dan nyaris terjadi (near miss). Pelaksanaan tugas yang tidak sesuai dengan
SPO akan berpotensi menimbulkan insiden, dan tidak menutup kemungkinan terjadi
berbagai macam KTD.
72
C. Anamnesa
Berdasarkan anamnesa yang dilaukan dengan manager keperawatan diakui
memang masih banyak kendala yang dihadapi dalam persiapan akreditasi ini. Masing-
masing POKJA yang diserahi dalam penyiapan dokumen tidak memiliki waktu khusus
untuk persiapan tersebut. Waktu yang digunakan adalah waktu yang ada di sela-sela
waktu bekerj di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Dan apabila akan di
selenggarakan workshop kembali kondisi sekarang masih belum memungkinkan,
khawatir pelayanan pasien akan terganggu dengan seringnya mengumpulkan petugas.
Sedangkan anamnesa yang dilakukn erhadap staff belum berjalanya SPO di
karenakan belum ada sosialisasi yang tepat. Ada beberapa petugas mengatakan belum
pernah ada soialisasi sama sekali, sedangkan beberapa yang lain mengatakan ada
sosialisasi ketika mengikuti apel pagi, itupun kurang detail hanya garis besarnya saja,
sehingga petugas masih belum benar-benar memahami SPO tersebut.
73
PENUTUP
A. Kesimpulan
Secara umum RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah berupaya melakukan
persiapan akreditasi secara baik. Secara administrasi RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Unit II sudah terpisah dengan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit I,
namun dokumen akreditasi sebagian masih menjadi satu dengan dokumen RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit I. Persiapan akareditasi terbagi dalam beberapa pokja
untuk mempermudah persiapan dokumentasi. Namun progres dalam setiap POKJA
berbeda beda sesuai kesibukan dari masing masing petugas, dikarenakan tidak ada waktu
khusus dalam pengerjaanaya. Pernah dilakuan workshop sekali dalam persiapan
akreditasi ini, namun hasil workshop masih terlalu dangkal, karena baru membagi
pertugas dalam masing masing POKJA saja, dan petugas melanjutkan tugasnya dalam
diskusi di luar waktu workshop tersebut. Sehingga dalam hal ini dapat disimpulkan
bahwa persiapan akreditasi dibagi dalam beberapa POKJA ini di lakukan sudah baik
sekitar 70 %
B. Saran
1. Untuk Pihak Managemen
Keberhasilan akreditasi sangat erat kaitannya dengan dukungan manajemen.
Berbagai bentuk dukungan Pihak manajemen menyambut akreditasi memberikan
dukungan penuh pada pelaksana, akan memberikan support pada semua petugas yang
berkaitan.
74
2. Untuk Ketua Akreditasi
Untuk menyelesaikan persipan akreditasi sebaiknya dilakukan workshop kembali,
dengan mengatur waktu sedemikian rupa sehinnga pelayanan tetap jalan dan
persiapan akretasi juga jalan. Sebaiknya melibatkan semaua karyawan dengan
pembagian tugas sesuai porsi masing-masing, sehingga ada kepedulian karena ada
keterlibatan dari semua karyawan.
3. Untuk Petugas Pokja
Untuk petugas pokja tetap bersemangat dalam mempersiapkan akreditasi demi
kemajun RS.
4. Untuk Staff
Diharapkan staff memiliki kepedulian yang tinggi terhadap rumah sakit dengan
cara mengabdit berbagai informasi tentang akreditasi pada umumnya dan SPO yang
berlaku di RS pada khususnya, sehingga tidak ada alasan tidak melaksanaan tindakan
sesuai dengan SPO dikarenakan soialisasi belum ada.
75

Elemen Akreditasi PKU2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Akreditasi PKU2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AREA KAJIAN

A. Kelompok standar pelayanan berokus pada pasien

a. Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)

b. Hak pasien dan keluarga (HPK)

c. Assesmen Pasien (AP)

d. Pelayanan Pasien (PP)

e. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)

f. Manajemen Penggunaaan Obat (MPO)

g. Pendidikan pasien dan keluarga

B. Kelompok standar manajemen RS

Kelompok standar manajemen RS di bagi menjadi enam bab yang meliputi :

a. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau patient safety (PMPK)

b. Pencegahan dan pengendalian penyakit (PPI)

c. Tata kelola, kepemimpinan dan pengaturan (TKP)

d. Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)

e. Kualifikasi dan pendidkan staf (KPS)

f. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)

C. Sasaran keselamatan pasien RS

Sasaran dan kesalamatan pasien ada enam meliputi :

c. Tingkatan keamanan obat yang perlu di waspadai (High-alert)

d. Pembedahan yang aman, pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.

e. Pengurangan resiko infeksi

f. Pengurangan resiko pasien jatuh

D. Sasaran Millenium Development Goals/MDGS

Dalam sasaran Milenium Development Goals/MDGS mengatur tiga sasaran yang

a. Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu

b. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS

c. Penurunan angka kesakitan tuberkulosis (TB)

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II merupakan pengembangan dari RS PKU

sementara nomer 503/0299a/DKS/2010.

Muhammadiyah. Persyarikatan Muhammadiyah, diakui pemerintah mengenai sebagai badan

hukum Nomor: I-A/8.a/1588/1993, tertanggal 15 Desember 1993. Sebagai bagian

bernama PKO (Penolong Kesengsaraan Oemoem) dengan maksud menyediakan pelayanan

(Pembina Kesejahteraan Umat).

pendidikan terpercaya yang memberikan pelayanan dan pendidikan kesehatan yang

berkualitas, unggul dan Islami

Untuk menyelenggarakan visi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II

mempunyai misi sebagai berikut :

tingkatan masyarakat melalui pendekatan promotif, preventif, perawatan dan pengobatan

rangka menyiapkan insan yang berkarakter

3. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian masyarakat dalam bidang kedokteran dan

4. Menyelenggarakan dakwah Islam melalui pelayanan dan pendidikan kedokteran dan

kesehatan yang peduli kepada kaum dhuafa

d. Sedangkan tujuan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II adalah :

1. Terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas, menyeluruh, dan holistik

menyiapkan insan kesehatan yang berkarakter

3. Terwujudnya penelitian dan pengabdian masyarakat dalam bidang kedokteran dan

kesehatan yang berguna bagi pengembangan ilmu kedokteran dan kesehatan

4. Terwujudnya masyarakat yang sehat dan sejahtera

Akurat dan Handal.

Falsafah yang ditetapkan adalah :

1. Bertaqwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa

2. Menjunjung tinggi azas kebersamaan dan kerjasama

3. Menjaga keseimbangan dan kelestarian lingkungan

4. Menjunjung tinggi nilai-nilai luhur kemanusiaan

5. Bersikap professional dalam melaksanakan tugas

1. Gawat Darurat 24 jam.

c. Spesialis Penyakit Dalam.

f. Spesialis Bedah Umum.

g. Spesialis Bedah Orthopedi.

h. Spesialis Bedah Urologi.

i. Spesialis Gigi Anak.

m. Spesialis Kulit & Kelamin.