FASILITAS & PROSEDUR JPKM SURYA SUMIRAT

PAKET DASAR PLUS, MIX & EXECUTIVE

FASILITAS RAWAT JALAN

1. Pelayanan kesehatan ibu dan anak di klinik kesejahteraan keluarga (KKK/BKIA) oleh bidan (kecuali paket executive bisa langsung ke
dokter spesialis) :
a. Kehamilan yang ditanggung (kehamilan yang terjadi setelah menjadi peserta JPKM Surya Sumirat) :
- Pemeriksaan : kehamilan, pasca persalinan, dan masa menyusui.
- Keluarga Berencana : alamiah, suntikan DP 3 (tiga) bulan sekali,suntikan 1 (satu) bulan sekali, pil KB 1 (satu) bulan sekali.
- Immunisasi ibu hamil : TT (termasuk pra nikah).
- Penyuluhan : gizi kehamilan dan persalinan.
- Bimbingan senam hamil, perawatan payudara.
b. Balita peserta JPKM Surya Sumirat memperoleh fasilitas :
- Pengawasan pertumbuhan dan perkembangan balita oleh bidan.
- Penyuluhan gizi bagi ibu dan balita.
- Immunisasi dasar dan ulangan balita (BCG,DPT,POLIO,Campak/MR), vaksin Fentabio (DTP -Hepatitis B-HIB).
- Pijat bayi (dimulai dari usia bayi 1-3 bulan).

2. Pelayanan rawat jalan di klinik umum rumah sakit basis pelayanan peserta/PPK I (klinik pratama) jejaring JPKM Surya Sumirat :
a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum.
b. Pelayanan rujukan/spesialistik bila diperlukan.
c. Surat keterangan sehat dapat diberikan berdasarkan data riwayat kesehatan rekam medis dan pemeriksaan fisik oleh dokter
umum di klinik umum.

3. Pelayanan spesialistik :
Pemeriksaan dan pengobatan oleh 9 (sembilan) dokter spesialis berdasarkan rujukan dari dokter umum & indikasi medis
(kecuali paket executive bisa langsung ke dokter spesialis tanpa rujukan dari dokter umum) :
a. Penyakit Dalam f. THT
b. Anak g. Kulit dan Kelamin
c. Kebidanan dan kandungan h. Syaraf
d. Bedah Umum i. Jantung
e. Mata
Tambahan dokter spesialis untuk paket executive :
- Bedah Ortopedi (umum)
- Paru
- Rehabilitasi Medis

4. Pelayanan penunjang medis diagnostik dan terapi berdasarkan rujukan dokter & indikasi medis :
a. Pemeriksaan radiologi tanpa kontras.
b. Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG).
c. Pemeriksaan elektro ensefalo grafi (EEG) maksimal 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) tanpa doppler.
e. Pemeriksaan tympanometri, audiogram.
f. Pemeriksaan refraktometri, retinoscopi, keratometry, tonometry.
g. Pemeriksaan spirometri.
h. Pemeriksaan endoskopi : ligasihaemorrhoide, rectosigmoidoscopie, laringoscopie.
i. Pemeriksaan treadmill maksimal 1 (satu) tahun sekali.
j. Pemeriksaan laboratorium yang meliputi :
Hematologi hema tol ogi l engka p, LED, gol onga n da ra h.
Urine tes keha mi l a n (PP Tes t), uri ne ruti ne.
Faeces ma kros kopi s da n mi kros kopi s , benzi di n tes t.
- Pemeri ks a a n ha ti : protei n tota l , a l bumi n / gl obul i n, bi l i rubi n tota l , bilirubin direct / bilirubin indirect,SGOT,SGPT,
ga mma GT, a l ka l i fos fa ta s e
- Pemeri ks a a n gi nja l : ureum, krea ti ni n, a s a m ura t
Kimia darah* - Pemeri ks a a n di a betes : gul a da ra h pua s a da n 2 ja m PP, gul a da ra h s ewa ktu
- Pemeri ks a a n profi l l i pi d : chol es terol tota l , HDL, LDL, tri gl i s eri da
- Pemeri ks a a n pa nkrea s : a mi l a s e da ra h
*Jumlah pemeriksaan laboratorium kimia darah, setiap kali kunjungan maksim al 5 (lima) item.

Lain-lain ga l l culture, VDRL kua l i ta ti f, BTA l a ngs ung, ma ntoux tes t, ma l a ri a , wi da l , prepa ra t l a ngs ung terha da p ja mur.

Tambahan penunjang medis diagnostik dan terapi untuk paket executive berdasarkan rujukan dokter & indikasi medis :
a . Pemeri ks a a n CT Sca n kepa l a ta npa kontra s ma ks i ma l 1 (s a tu) ta hun s eka l i .
b. Pemeri ks a a n fundus kopi .
c. Pemeri ks a a n l a bora tori um :
- Hemos ta ti s : wa ktu pembekua n, wa ktu perda ra ha n .
- Ki mi a da ra h : troponi n T, HbA1C, ka l i um da ra h, na tri um da ra h, ca l ci um tota l .
d. La i n-l a i n : Anti s a l monel l a typhi IgM, Pemeri ks a a n pa p s mea r

Catatan : Pemeriksaan penunjang medis diagnostik dalam persiapan operasi atau rawat inap diperhitungkan dalam plafond rawat inap.

1
 5. Pelayanan rehabilitatif berdasarkan rujukan dokter & indikasi medis :
a. Konsultasi gizi oleh ahli gizi.
b. Konsultasi psikologi di klinik psikologi (tidak termasuk test psikologi).
c. Tindakan fisioterapi ditanggung maksimal 5 (lima) kali tindakan dalam 1 (satu) bulan.

6. Pelayanan gawat dan atau darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) 24 jam di seluruh RS Jejaring JPKM Surya Sumirat :
Pelayanan di IGD adalah untuk pertolongan kepada peserta JPKM Surya Sumirat yang sakit dalam keadaan gawat dan atau darurat.
Keadaan gawat dan atau darurat adalah keadaan sakit yang sangat memerlukan pelayanan kesehatan segera dan tidak bisa ditunda
lagi. Penentuan kasus gawat dan atau darurat ditentukan oleh dokter atau petugas medis yang bertugas di IGD. Jika tidak termasuk
kasus gawat dan atau darurat, maka wajib sesuai prosedur JPKM Surya Sumirat. Jika termasuk kasus gawat dan atau darurat yang
terjadi diluar RS Jejaring JPKM Surya Sumirat, maka berlaku sistem reimburse.

7. Pemberian Obat-obatan :
Pemberian obat-obatan sesuai dengan Formularium Standar Obat Rawat Jalan JPKM Surya Sumirat atau obat generik berlogo.
Pemberian iter (pengulangan resep) maksimal 2 (dua) kali.

FASILITAS RAWAT INAP

I. PAKET DASAR PLUS
Ditanggung dengan plafond maksimal Rp 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per tahun per orang, meliputi :
1. Rawat inap penyakit.
2. Perawatan khusus (CCU/ICU/SU).
3. Tindakan medis termasuk ODS/ODC.
4. Perawatan kasus kehamilan dan persalinan (kehamilan terjadi setelah menjadi peserta JPKM Surya Sumirat) oleh bidan bila diperlukan
dapat dirujuk ke dokter spesialis kebidanan & kandungan.
Catatan :
- Dokter yang ditanggung adalah dokter yang termasuk ke dalam 9 (sembilan) dokter spesialis pada fasilitas rawat jalan.
- Berlaku masa tunggu rawat inap.
- Plafond rawat inap per tahun mengikuti masa periode kepesertaan kelompok/instansi peserta.

II. PAKET MIX

No. Fasilitas RI 600 RI 400 RI 300
1 Ka ma r da n ma ka n per ha ri (ma ks . 365 ha ri ), per ka s us ra wa t Rp 600.000,- Rp 400.000,- Rp 300.000,-
2 OPERASI -Dokter beda h (a ), per ka s us ra wa t Rp 10.000.000,- Rp 7.500.000,- Rp 6.500.000,-
3 OPERASI -Ka ma r operasi (termasuk obat & peralatan), per ka s us ra wa t Rp 3.500.000,- Rp 2.625.000,- Rp 2.275.000,-
4 OPERASI -Anes tes i , per ka s us ra wa t Rp 3.500.000,- Rp 2.625.000,- Rp 2.275.000,-
5 Oba t-oba ta n, Pera l a ta n Medi s , Penunja ng Medi s , Bi aya administrasi,
Rp 7.000.000,- Rp 5.000.000,- Rp 4.000.000,-
Ti nda ka n medi s di l ua r opera s i , per ka s us ra wa t (b)
6 Dokter uta ma ya ng mera wa t (a ) per ha ri (ma ks . 365 ha ri ), Rp 100.000,- Rp 80.000,- Rp 75.000,-
per ka s us ra wa t
7 Dokter s pes i a l i s (a ) a ta u a hl i l a i n di l ua r dokter uta ma (a ), Rp 500.000,- Rp 400.000,- Rp 350.000,-
per ka s us ra wa t
8 Bi a ya a mbul a ns , per ka s us ra wa t Rp 250.000,- Rp 200.000,- Rp 175.000,-
9 Pera wa ta n i ntens i f per ha ri (ma ks . 20 ha ri ) (c), per ka s us ra wa t Rp 1.200.000,- Rp 800.000,- Rp 600.000,-

III. PAKET EXECUTIVE

No. Fasilitas RI 1000
1 Ka ma r da n ma ka n per ha ri (ma ks . 365 ha ri ), per ka s us ra wa t Rp 1.000.000,-
2 OPERASI-Dokter beda h (a ), per ka s us ra wa t Rp 14.000.000,-
3 OPERASI-Ka ma r opera s i (terma s uk oba t&pera l a ta n), per ka s us ra wa t Rp 4.900.000,-
4 OPERASI-Anes tes i , per ka s us ra wa t Rp 4.900.000,-
5 Oba t-oba ta n,Pera l a ta n Medi s ,Penunja ng Medi s ,Bi a ya a dmi ni s trasi,Tindakan medis diluaroperasi,perkasus
Rp 12.000.000,-
ra wa t (b)
6 Dokter uta ma ya ng mera wa t (a ) per ha ri (ma ks . 365 ha ri ), per ka s us ra wa t Rp 200.000,-
7 Dokter s pes i a l i s (a ) a ta u a hl i l a i n di l ua r dokter uta ma (a ), per ka s us ra wa t Rp 700.000,-
8 Bi a ya a mbul a ns , per ka s us ra wa t Rp 500.000,-
9 Pera wa ta n i ntens i f per ha ri (ma ks . 20 ha ri ) (c), per ka s us ra wa t Rp 1.500.000,-

Keterangan untuk paket mix dan paket executive :

(a) Dokter ya ng di ta nggung a da l a h dokter ya ng terma s uk ke da l a m 9 (sembilan) dokter spesialis untuk pa ket mi x da n 12 (dua belas) dokterspesialis
untuk pa ket executi ve pa da fa s i l i ta s ra wa t ja l a n.
(b) Ji ka sebelum 15 (lima belas) hari di ra wa t l a gi denga n ka s us ya ng s a ma , ma ka point 5 (lima) melanjutkan sisa plafond sebelumnya.
(c) Ji ka lebih dari 20 (dua puluh) hari ma ka ha ri ke 21 (dua pul uh s a tu) da n s el a njutnya di ta nggung s es ua i pl a fond point 1 (satu).
Catatan :
- Berl a ku masa tunggu rawat inap.
- Fa s i l i ta s ra wa t i na p tidak berlaku untuk pera wa ta n ka s us keha mi l a n/pers a l i na n.
- Sa ntuna n pera wa ta n ka s us keha mi l a n/pers a l i na n maksimal Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah) per tahun (keha mi l a n terja di setelah menjadi
pes erta JPKM Surya Sumi ra t).

2
 MASA TUNGGU RAWAT INAP (Berlaku untuk semua paket)

1. Masa tunggu6 (enam) bulan :

Tidak ditanggung jika peserta di rawat inap dalam masa kepesertaan 6 (enam) bulan dengan salah satu diagnosa penyakit dibawah ini :
a. Asthma. f. Ostheoporosis dan Osteoarthritis.
b. Diabetes Mellitus (kencing manis). g. Hypertensi (darah tinggi) dan semua komplikasinya.
c. Tuberkulosis (TBC). h. Jantung, pembuluh darah dan semua komplikasinya
d. Gout, Jicht (Encok). (termasuk Hypercholesterol, Hypertrigliserida,
e. Rheumatoid. Hyperlipidemia).
2. Masa tunggu 12 (dua belas) bulan :
Tidak ditanggung jika peserta dioperasi dalam masa kepesertaan 12 (dua belas) bulan dengan salah satu diagnosa penyakit dibawah ini :
a. Segala jenis Tumor. g. Endometriosis (Penebalan lapisan selaput Rahim).
b. Tonsil (amandel yang membesar). h. Batu dalam kandung empedu.
c. Haemorhoid (Ambeien/ wasir). i. Batu dalam sistem perkemihan.
d. Katarak. j. Struma (Pembesaran kelenjar gondok), Thyroid.
e. Kerusakan lambung (tukak lambung) atau usus dua belas k. Hernia.
jari. l. Kondisi-kondisi sinus yang memerlukan pembedahan.
f. Penyakit rongga hidung yang memerlukan pembedahan.

PROSEDUR BEROBAT PESERTA JPKM SURYA SUMIRAT

Catatan :
- Paket Executive dapat langsung ke dokter spesialis.
- Seluruh biaya di luar fasilitas JPKM Surya Sumirat, dibayar langsung oleh peserta di rumah sakit atau PPK I tersebut.
- Nomor pelayanan pelanggan JPKM Surya Sumirat 24 jam : 085101565111

YANG TIDAK DITANGGUNG JPKM SURYA SUMIRAT

1. Peserta yang tidak mengikuti prosedur yang telah ditetapkan oleh Bapel JPKM Surya Sumirat.
2. Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di luar PPK jejaring pelayanan JPKM Surya Sumirat.
3. Ambulan untuk rawat jalan atau kasus gawat dan atau darurat rawat jalan.
4. Rawat Jalan dan Rawat inap (kasus kehamilan termasuk persalinan dan kontrol pasca persalinan) untuk peserta wanita pada awal menjadi
peserta dalam kondisi hamil.
5. Biaya kesehatan yang telah ditanggung oleh BPJS, asuransi, serta badan penjamin lainnya (kecuali ada sisa klaim).
6. Rawat inap untuk penyakit yang termasuk masa tunggu 6 (enam) dan 12 (dua belas) bulan
7. Tindakan Circumsisi (sunat) yang bukan atas indikasi medis.
8. Diagnostik : USG dengan doppler, Radiologi dengan kontras , CT Scan/MRI (Magnetic Resonance Imaging) / MRA (Magnetic Resonance
Angiography), Endoscopy selain yang tercantum dalam fasil itas rawat jalan.
9. Therapi : Radioterapi, Kateterisasi jantung, Sterilisasi dan segala akibatnya, Semua usaha untuk mengatasi ketidaksuburan, Pengguguran
kandungan dengan sengaja dan segala akibatnya , Bedah : syaraf, jantung dan pembuluh darah, thorax, kosmetik, mulut, dan pencangkokan
organ tubuh, Pemecahan batu ginjal (ESWL), Tindakan laser, Okupasi terapi, Terapi wicara, Tindakan okupasi terapi .
10. Obat-obatan : Obat-obatan diluar formularium standar obat PIHAK PERTAMA (untuk rawat jalan), Obat Sitostatika, Obat Kosmetika, Obat-
obatan atas permintaan sendiri , Pemberian susu dan makanan tambahan (suplemen), Herbal.
11. Lain-lain : Check up, Pemeriksaan penunjang, Rujukan spesialistik, Pelayanan rawat inap atau Segala fasilitas / pelayanan kesehatan atas
permintaan sendiri, Pelayanan kesehatan yang tidak tercantum dal am fasilitas, Perawatan atau tindakan oleh dokter spesialis diluar 9
(sembilan) dokter spesialis yang ditanggung dan dokter subspesialis.
12. Pelayanan dan/atau perlengkapan : Yang tidak diperlukan untuk pengobatan suatu penyakit atau cidera (pijat/urut, shampo, termometer,
tisu, dan lain-lain), Yang bersifat eksperimental (pengobatan alternatif : dukun, sinshe, pijat refleksi, dan lain-lain), Yang tidak diakui secara
luas oleh bidang kedokteran sebagai hal yang tepat untuk mengobati suatu penyakit, Yang semata-mata untuk kenyamanan PESERTA atau
jasa-jasa non medis (telephone, televisi, telex, cuci pakaian, dan lain-lain).
13. Biaya pemeriksaan dan atau pengobatan yang sedemikian rupa sehingga biaya tersebut tidak wajar.
14. Biaya pelayanan dan perlengkapan yang dibayar oleh ASKES, Jamsostek, atau suatu program kesehatan pemerintah atau swasta lain nya,
biaya atas jasa yang dibuat oleh anggota keluarga PESERTA atau oleh seorang yang tinggal dengan PESERTA, sehingg a biaya tersebut tidak
wajar.

3
15. Operasi dan perawatan untuk tujuan kecantikan/estetika dan segala akibat yang ditimbulkannya, obesitas, tindakan dan peralatan yang
berhubungan dengan hemodialisis (cuci darah), alat pacu jantung, alat protesa, alat fisioterap i, kaca mata dan alat bantu atau sejenisnya
(hearing aid, crurk/tongkat), perawatan khusus (rest cures) dan perawatan yang semata -mata hanya untuk membantu seseorang dalam
menjalankan kegiatan sehari -hari (custodial care)
16. Pengobatan terhadap penyakit cacat/kelainan bawaan (Congenital), gangguan jiwa, gangguan mental termasuk setiap manifestasi dari
gangguan mental tersebut, pengobatan yang berhubungan dengan penyakit kelamin serta akibat yang ditimbulkannya, AIDS (Acquire d
Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (Aids Related Complex) serta perawatan dan atau pengobatan yang berhubungan dengan
penyakit kanker, Lupus, ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura), cedera akibat perang/huru-hara dan penyakit akibat kerja
(Kecelakaan Kerja)
17. Perawatan penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan penggunaan alkohol, narkotik, atau obat-obatan lainnya
(kecuali akibat dari obat-obatan yang berdasarkan resep dokter dan bertujuan medis), bunuh diri, percobaan bunuh diri, cidera yang
disengaja, keterbukaan yang disengaja terhadap bahaya besar.
18. Segala jenis vitamin atau makanan tambahan (food supplement) dan imunisasi/vaksin diluar imunisasi dasar yang telah ditentukan,
pemeriksaan fisik dan penunjang yang bertujuan untuk pengecekan kesehatan saja (termasuk gen eral check up).
19. Perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi di klinik gigi/klinik gigi anak/klinik bedah mulut/klinik orthodonti
(termasuk komplikasinya, operasi/pembedahan mulut).
20. Pengobatan penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan setiap tindakan perang (dinyatakan atau tidak),
pemberontakan atau kerusuhan sipil, pemogokan, KEADAAN DARURAT perang, perkelahian dan bencana nasional.
21. Penyakit atau cidera yang timbul akibat dari PESERTA mempersiapkan diri untuk mengambil bagian dari suatu perlombaan ketangkasan,
kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, perahu, kuda, pesawat udara atau sejenisnya, terjun
payung, mendaki gunung, panjat tebing, menyelam dengan scuba, rafting, bungee jumping, ski air, ski es, tinju, karate, judo, atau olah
raga beladiri lainnya yang sejenis dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya, perjalanan dengan pesawat terbang atau semacam nya
kecuali PESERTA merupakan penumpang dari suatu perusahaan penerbangan komersial dengan jadwal penerbangan yang tetap.
22. Meninggal dunia akibat : Tindakan bunuh diri, Terlibat dalam perkelahian, kecuali sebagai pihak yang mempertahankan diri, Langsung
ataupun tidak langsung dari tindakan kejahatan atau penipuan yang dilakukan PESERTA, Dihukum mati karena eksekusi berdasarkan
Putusan Pengadilan.

PERSYARATAN REIMBURSE

Pelayanan gawat dan atau darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) 24 jam di seluruh RS Jejaring JPKM Surya Sumirat sesuai dengan prosedur,
Jika kasus gawat dan atau darurat terjadi diluar RS Jejaring JPKM Surya Sumirat, maka berlaku sistem reimburse dengan persyaratan :
a. Foto copy kartu peserta JPKMSS.
b. Kuitansi asli.
c. Perincian biaya dan nota perincian biaya asli, khusus untuk penunjang medis wajib melampirkan foto copy hasil pemeriksaan.
d. Resume medis asli atau foto copy legalisir yang telah diisi lengkap dan jelas atau keterangan diagnosa dari dokter (khusus rawat jalan).
e. Jika memiliki asuransi lain, menyertakan surat pernyataan dan bukti rincian asli biaya yang sudah ditanggung asuransi lain.
f. Dokumen yang telah lengkap diserahkan kepada JPKM Surya Sumirat maksimal 90 (sembilan puluh) hari terhitung dari tanggal kuitansi
asli.

Catatan :
 Apabila penyerahan kelengkapan dokumen reimburse lebih dari 90 (sembilan puluh) hari dari tanggal kuitansi, maka klaim reimburse tidak
akan diproses lebih lanjut.
 Pembayaran klaim reimburse selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari terhitung dari tanggal penyerahan kelengkapan dokumen
reimburse secara lengkap.
 Peserta wajib mengikuti ketentuan asuransi penanggung pertama, jika seli sih klaim akan di reimburse ke JPKMSS.

@Januari2021