BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis merupakan sebuah data yang menyangkut tentang segala hal mengenai
riwayat kesehatan, mulai dari identitas pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan layanan yang
telah diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dikelola untuk dijadikan sebagai
riwayat kesehatan seorang pasien, serta menjadi barang bukti yang sah. Secara umum
PerMenKes telah menetapkan bagaimana prosedur rekam medis yang baik. Namun, pada
kenyataannya rekam medis setiap rumah sakit akan berbeda karena menyesuaikan dengan
keadaan dan sistem yang diterapkan oleh rumah sakit tersebut, begitu juga dengan
puskesmas dan klinik. Meskipun begitu, sistem rekam medis yang diterapkan tetap
berpedoman kepada sistem rekam medis yang ditetapkan oleh permenkes. Oleh karena itu,
penulis melakukan observasi di Klinik Rahmi Hatta dan Puskesmas Nanggalo. Dengan
melakukan observasi ini penulis ingin mengetahui lebih lanjut mengenai “Sistem Rekam
Medis di Klinik Rahmi Hatta dan Puskesmas Nanggalo”.

B. Rumusan Masalah
a. Bagaimana Profil Klinik Rahmi Hatta dan Puskesmas Nanggalo?
b. Bagaimana Alur Pelayanan Yang Ada Di Klinik Rahmi Hatta Dan Puskesmas
Nanggalo?
c. Bagaimana Penerapan Standard Isi Rekam Medis Yang Terdapat Di Klinik Hatta
Dan Puskesmas Nanggalo?
d. Bagaimana sistem assembling dan indeksing yang diterapkan di Klinik Rahmi
Hatta dan Puskesmas Nanggalo?
e. Bagaimana Sistem Penomoran Rekam Medis Yang Diterapakan Di Klinik Hatta
Dan Puskesmas Nanggalo?
f. Bagaimana proses temu kembali yang diterapkan di Klinik Hatta dan Puskesmas
Nanggalo?
g. Apakah Klinik Hatta dan Puskesmas Nanggalo telah menggunakan teknologi
dalam proses pengolahan rekam medisnya?
 h. Sistem Retensi Arsip Yang Diterapkan Di Klinik Rahmi Hatta dan Puskesmas
Nanggalo.

C. Tujuan Penelitian
a. Mengetahui profil Klinik Rahmi Hatta dan Puskesmas Nanggalo
b. Mengetahui alur pelayanan yang ada di Klinik Rahmi dan Puskesmas Nanggalo
c. Mengetahui penerapan standard isi rekam medis yang terdapat di Klinik Rahmi
Hatta dan Puskesmas Nanggalo
d. Bagaimana sistem assembling dan indeksing yang diterapkan di Klinik Rahmi
Hatta dan Puskesmas Nanggalo?
e. Mengetahui sistem penyimpanan yang diterapkan di klinik Rahmi Hatta dan
Puskesmas Nanggalo.
f. Mengetahui proses temu kembali yang diterapkan di Klinik Rahmi dan Hatta
Puskesmas Nanggalo.
g. Mengetahui penerapan teknologi dalam pengelolaan rekam medis Klinik Rahmi
dan Hatta dan Puskesmas Nanggalo.
h. Mengetahui sistem retensi arsip yang diterapkan di Klinik Rahmi Hatta dan
Puskesmas Nanggalo.

D. Manfaat Penelitian
Penulis berharap penelitian ini dapat bermanfaat bagi:
1) Bagi pihak Klinik Rahmi Hatta dan Puskesmas Nanggalo, dapat dijadikan sebagai salah
satu masukan dan saran untuk pengelolaan Rekam Medis di Klinik Rahmi Hatta dan
Puskesmas Nanggalo.
2) Bagi penulis, dapat menambah pengetahuan serta wawasan bagaimana pengelolaan
Rekam Medis di Puskesmas Nanggalo.

E. Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup penelitian ini adalah studi tentang pengelolaan rekam medis dan
pelayanan-pelayanan yang disediakan di Klinik dan Puskesmas. Studi ini pada dasarnya
bermaksud untuk mengetahui bagaimana sistem pengelolaan rekam medis yang diterapkan di
Klinik Rahmi Hatta dan Puskesmas Nanggalo.
F. Metode Penelitian
Metode penelitian merupakan cara ilmiah yang digunakan untuk melakukan suatu
penelitian. Dalam penelitian ini, Penulis menggunakan metode observasi dan dokumentasi.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Profil Klinik Rahmi Hatta Dan Puskesmas Nanggalo

A. Gambaran Umum Klinik Rahmi Hatta
Nama Klinik : Klinik Rahmi Hatta Universitas Bung Hatta
Lokasi : Jl. Sumatera, Padang Rt/Rw 23 Kota Padang , Sumatra Barat 25133
Jumlah Anggota :
 Dokter Umum : 6 orang
 Bidan : 2 orang
 Perawat : 2 orang
 Farmasi : 2 orang
 CS : 1 orang
 Rekam medis : 1 orang
 Administrasi dan keuangan : 1 orang
 Keamanan : 1 orang
Jam Praktek : buka setiap hari kerja : 09.00 – 18.30 wib
a) Praktek dokter umum : senin – jumat : 09.00 – 15.00 WIB
Sabtu : 09.00 – 15.00 WIB
b) Praktek dokter gigi : Senin – jumat : 13.00 – 16.00

Gambar 2.1.1 Plang Klinik Rahmi Hatta dan

 Gambar 2.1.2 Registrasi Klinik Rahmi Hatta

B. Gambaran Umum Puskesmas Nanggalo

Nama Puskesmas : Puskesmas Nanggalo
Lokasi : Jalan. Solok Nomor 01 Perumnas Siteba, Padang
Jumlah Anggota :
 Dokter Umum 4 Orang
 Dokter Gigi 4 Orang
 Apoteker 1 Orang
 Bidan 17 Orang
 Perawat 14 Orang
 Asisten Apoteker 3 Orang
 Perawat Gigi 2 Orang
 CS 1 Orang
 Gizi 2 Orang
 Sanitarian 3 Orang
 Analisis 2 Orang
 Administrasi 5 Orang
 Rekam Medis 1 Orang
 Supir 1 Orang
 Keamanan 1 Orang

Jam Praktek : Setiap hari kerja dari pukul 08.00 s.d 15.00 WIB
 Gambar 2.1.3 Plang Nama Puskesmas Nanggalo

a. Alur Pelayanan
2.2.1 puskesmas nanggalo

Gambar 2.1.4 Bangunan Puskesmas Nanggalo

 Gambar 2.2.7 Proses pemeriksaan dan pencatatan rekam medis.
2.2 Alur Pelayanan
A. Alur pelayanan klinik rahmi hatta

Gambar 2.1.8 Alur Pelayanan Klinik Rahmi Hatta

 Gambar.2.1.9 Ruang Pendaftaran Dan Ruang Tunggu Pasien Klinik Rahmi Hatta

Pasien yang datang ke Klinik Rahmi Hatta pertama kali akan melakukan pendaftaran
pada bagian administrasi, petugas akan menanyakan apakah ini kunjungan pertama kali
(pasien baru) atau sudah pernah berkunjung sebelumnya (pasien lama atau kunjungan ulang)
jika pasien tersebut adalah pasien baru maka akan disiapkan berkas rekam medis baru dengan
nomor rekam medis barudan dicatat dalam komputer menggunakan aplikasi yang dirancang
sendiri, agar tidak terjadi pengandaan nomor oleh pasien lain. Pihak registrasi akan
menanyakan ke pesien yang datang, apakaah dia termasuk dalam :
1. Pasien BPJS, maka datanya diinput PCare BPJS. pelaporan data BPJS dilakukan
perbulan dengan mengirim data ke bpjs kantor pusat cabang padang yang berada di
jalan khatib sulaiman .
2. Mahasiswa hanya menunjukkan ktm lalu perawat akan mengimput data dari ktm
mahasiswa dan melihat di komputer untuk menentukan letak berkas rekam medisnya.
3. Asuransi swasta menunjukkan kartu asuransinya, lalu perawat akan menginput data
ke komputer untuk menentukan letak berkas rekmednya.
B. Alur Pendaftaran Puskesmas Nanggalo

Gambar 2.2.5 Alur Pelayanan Puskesmas Nanggalo

Gambar 2.2.6 Ruang Pendaftaran dan Ruang Tunggu Pasien

Pasien yang datang ke Puskesmas Nanggalo pertama kali akan melakukan pendaftaran
pada bagian administrasi, petugas akan menanyakan apakah ini kunjungan pertama kali
(pasien baru) atau sudah pernah berkunjung sebelumnya (pasien lama atau kunjungan ulang)
jika pasien tersebut adalah pasien baru maka akan disiapkan berkas rekam medis baru dengan
 nomor rekam medis baru. Nomor rekam medis yang baru saja diterbitkan akan dicatat dalam
buku register penerbitan number, agar tidak terjadi satu nomor digunakan oleh lebih dari satu
pasien. Penerbitan nomor rekam medis di Puskesmas Nanggalo selalu menurut numerik,
contohnya (setelah nomor 00-24-01 maka nomor berikutnya yang diterbitkan adalah 00-24-
02).
Dari hasil wawancara penulis dengan Ibuk Melmel, tersedia pelayanan pemulihan gizi,
poli umum, poli lansia, poli gigi, poli KIA-KB, poli TB-HIV,poli imunisasi, layanan
Konsultasi (sanitasi-gizi-jiwa-obat upaya berhenti merokok), UGD dan Klinik Bersalin.
Bentuk pelayanan yaitu bagi pasien umum dan pasien BPJS. Bagi pasien BPJS data pasien
yang datang akan langsung dicocokan dengan data yang telah tersimpan di komputer.
Sedangkan bagi pasien umum menggunakan Kartu Identitas Berobat (KIB).Jika pasien
tersebut adalah pasien lama maka petugas akan menanyakan Kartu Identitas Berobat (KIB)
untuk melihat nama dan nomor rekam medis yang tercantum dalam KIB tersebut. Nama dan
nomor dalam KIB selanjutnya akan digunakan untuk mencari Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP). Petugas kemudian akan mencatat tanggal kunjungan dan nomor rekam medis pasien.
Selanjutnya KIB diserahkan kembali kepada pasien dan KIUP disimpan kembali ke dalam
laci KIUP
Tetapi jika kondisi pasien tidak bisa diatasi di Pukesmas Nanggalo ini, maka pasien akan
dirujuk ke rumah sakit yang memiliki korelasi dengan Puskesmas Nanggalo. Rujukan
tersebut ditandai dengan adanya tanda tangan dokter yang memeriksa pasien di Puskesmas
Nanggalo. Dan langkah selanjutnya pasien yang menerima rujukan akan menyelesaikan
administarasi pada bagian pendaftaran. Apabila pasien membutuhkan kendaraan Puskesmas
Nanggalo menyediakan satu unit ambulance.

2.3 Penerapan Standar Isi Rekam Medis

Menurut Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis dalam bab II Pasal 2

mengatur sebagai berikut:1
a. Rekam Medis Rawat Jalan minimal memuat data tentang, yaitu:
a) Identitas pasien.

1
Ibid., hlm. 1.24
 b) Tanggal dan waktu.
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e) Diagnosa.
f) Rencana penatalaksanaan.
g) Pengobatan dan/atau tindakan.
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odotogram klinik.
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Rekam Medis Rawat Inap minimal memuat data tentang, yaitu:

a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mecakup sekurang-kurangnya riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penata laksanaan
g) Pengobatan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain oyang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m) Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Rekam Medis Rawat Darurat minimal memuat data tentang, yaitu:

a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
 e) Hasil anamnesis, mecakup sekurang-kurangnya riwayat penyakit
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g) Diagnosis
h) Pengobatan atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
j) Ringkasan pulang
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain oyang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m) Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Dari hasil wawancara penulis dengan Ibuk Memel data rekam medis Puskesmas Nanggalo
telah sesuai dengan data yang telah ditetapkan oleh PerMenKes. Hal tersebut dapat penulis
buktikan dengan adanya formulir rekam medis yang digunakan oleh Puskesmas Nanggalo.
Sedangkan dengan ibuk Amel di klinik rahmi hatta belum sesuai dengan data yang telah
ditetapkan oleh PerMenKes. Karena di klinik rahmi hatta belum menyediakan rawat inap dan
rawat darurat untuk pasien.

Gambar 2.2.1 formulir pendaftaran rawat jalan klinik rahma hatta

 Gambar 2.2.2 Formulir Pendaftaran Rawat Jalan Puskesmas Nanggalo
2.4 Sistem Assembling, Koding dan Indeksing yang diterapkan di klinik rahmi hatta dan
Puskesmas Nanggalo
A. Assembling
Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas
pokok sebagai berikut:2
1. Merakit kembali Data Rekam Medis dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang
bersangkutan.
2. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam
medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
3. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus
penyakitnya.
4. Mengendalikan Data Rekam Medis yang dikembalikan ke unit pencatat data
karena isinya tidak lengakap.
5. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
6. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.

2
S, R. I. (2014). Rekam Medis. Tanggerang Selatan: Universitas Terbuka.
 Dari hasil wawancara penulis dari ke enam tugas pokok bagian assembling semua
kegiatan assembling dilakukan oleh petugas rekam medis. Hal ini dapat dibuktikan dengan
adanya data-data pasien yang disimpan di dalam map maupun komputer dan setiap pasien
memiliki map data tersendiri. Semua bagian ini dilakukan oleh petugas administrasi karena
di Puskesmas Nanggalo hanya terdapat satu orang petugas rekam medis dan dibantu oleh 5
orang petugas administrasi. Sedangkan di klinik r

Gambar 2.3.1 Map Data Rekam Medis Pasien

B. Bagian koding dan indeksing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok sebagai berikut: 3
1. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosa yang ditulis dokter, kode
operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya
dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter.

3
Ibid., hlm. 3.88
 2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi
atau tindakan medis , indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan
ketentuan mencatat indeks.
3. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan indeks.
4. Membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit,
indeks operasi dan indeks sebab kematian.

Berdasarkan hasil pengamatan Penulis, di Puskesmas Nanggalo semua yang

dibahas dalam empat point diatas diterapkan dan jika ada tindakan operasi maka
pasien akan dirujuk ke rumah sakit yang memiliki korelasi dengan Puskesmas
Nanggalo.sedangkan di klinik rahmi hatta tidak

2.5 Sistem Penomoran Rekam Medis

Sistem penomoran rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu sebagai berikut.4

1. Sisitem Penomoran Unit ( Unit Numbering System/ UNS )
Dalam UNS setiap pasien mendapat satu nomor rekam medis yang akan digunakan
selamanya. Pasien mendapat nomor rekam medis pada saat dating pertama kali sebagaim
pasien baru, untuk kunjungan selanjutnya maka pasien akan menggunakan nomor yang
diberikan pada awal kunjungan di rumah sakit tersebut.
2. Sistem Penomoran Seri ( Serial Numbering System/ SNS)
Dalam SNS pasien akan mendapatkan berkas rekam medis dengan nomor rekam
medis baru setiap berkunjung ke rumah sakit tersebut. Dan setiap nomor rekam medis
yang diberikan setiap berkunjung akan dicantumkan di dalam KIUP.
3. Sistem Penomoran Seri-Unit (Serial-Unit Numbering System/ SUNS)
Dalam metode SUNS pasien mendapat nomor rekam medis baru setiap kali
berobat (serial), namun pada akhirnya semua berkas medisnya digabungkan menjadi satu
dengan menggunakan nomor terakhir.

Dari ketiga sistem penomoran di atas, sistem penomoran yang digunakan oleh Klinik
Rahmi Hatta dan Puskesmas Nanggalo sama-sama menggunakan sistem penomoran unit.

4
Ibid., hlm. 3.5
Dimana setiap pasien yang datang pertama kali akan mendapatkan nomor rekam medis yang
digunakan untuk selamanya dan dari hasil wawancara penulis dengan ibuk amel danIbuk Memel,
nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien berbeda antara satu pasien dengan pasien lain
atau satu pasien satu nomor rekam medis. Di klinik rahmi hatta sistem penomorannya dibedakan
berdasarkan jenis kelamin, kartu biru untuk laki – laki sedangkan kartu pink untuk perempua.

Gambar 2.6.1 Sistem Penomoran Rekam Medis puskesmas nanggalo

Gambar 2.6.2 Sistem Penomoran Rekam Medis Puskesmas Klinik Rahmi Hatta
2.6 Proses Temu Kembali Rekam Medis
Dari hasil wawancara penulis dengan ibuk Amel di Klinik Rahmi Hatta sistem temu
kembali menggunakan aplikasi khusus yang telah dirancang sendiri, pada saat pasien datang
 maka pasien tersebut harus menunjukkan kartu KIUP kepada petugas maka petugas akan
mengecek data pasien diaplikasi tersebut. Sehingga petugas dapat mengetahui data dari
pasien tersebut.
sedangkan di Puskesmas Naggalo hasil wawancara penulis dengan Ibuk Memel, proses
temu kembali terbantu dengan adanya proses penomoran. Dengan demikian petugas rekam
medis akan mudah menemukan kembali rekam medis pasien yang disimpan di rak maupun
yang terinput di dalam komputer. Proses temu kembali rekam medis di Puskesmas Nanggalo
juga terbantu dengan adanya komputer, sehingga petugas cepat menemukan data yang
diinginkan, misalnya data penyakit, data dokter, dan data pasien. Setelah rekam medis
tersebut digunakan, maka rekam medis akan kembali diletakan di rak penyimpanan.

Gambar 2.6.3 Aplikasi Yang Digunakan Di Klinik Rahmi Hatta

2.7 Teknologi Dalam Proses Pengolahan Rekam Medis

Di Klinik Rahmi Hatta telah menggunakan teknologi, teknologi yang digunakan berupa
aplikasi yang dirancang untuk memudahkan penyimpanan dan proses temu kembali data rekam
medis pasien. karena petugas rekam medis hanya menginputkan nomor rekam medis pasien dan
akan keluar data rekam medis pasien yang datang tersebut.
Sedangkan di Puskesmas Nanggalo juga telah menggunakan teknologi. Hal ini dapat
dibuktikan dengan penggunaan teknologi E-Puskesmas yang diberikan oleh Pemerintah Kota
Padang dan P-careoleh BPJS. Adanya penggunaan teknologi rekam medis ini memudahkan
dalam proses temu kembali rekam medis karena petugas rekam medis hanya menginputkan
nomor rekam medis pasien dan akan keluar data rekam medis pasien yang bersangkutan.

Gambar 2.6.4 Tampilan Aplikasi E- Puskesmas Dan Primery Key Puskesmas Nanggalo

Gambar 2.6.5 Aplikasi Di Klinik Rahmi Hatta

2.8 Sistem Retensi Arsip Yang Diterapkan di Klinik Rahmi dan Puskesmas Nanggalo
Sistem retensi adalah sistem yang mengatur jangka waktu penyimpanan berkas rekam
medis. Secara umum saat ini rekam medis disimpan minimal 5 tahun sejak tanggal terakhir
 pasien berobat atau sejak pasien meninggal dunia, tetapi menurut PerMenKes
269/Menkes/Per/III/2008 dalam Bab IV Pasal 9 mengatur bahwa:5
a. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka untuk jangka waktu dua tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah batas waktu sebagimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan.
Dari hasil wawancara penulis dengan Ibuk Melmel rekam medis yang terdapat di
Puskesmas Nanggalo akan dimusnahkan jika dalam jangka 2 tahun terhitung dari terakhir pasien
berobat. Pemusnahan tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Setelah batas
waktu 2 tahun, rekam medis akan dimusnakan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medis. Ringkasan pulang ini dijadikan sebagai arsip klinik dan disimpan dalam jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuat ringakasan pulang tersebut. Tetapi karena ruang
yang dimiliki Puskesmas. Sedangkan wawancara penulis dengan ibuk amel di klinik hatta tidak
ada pemusnahaan arsip karena semua data rekam medis disimpan dalam sistem klinik rahmi
hatta.

5
Sraswati, D., & Setijaningsih, R. A. (2015). Tinjauan Pelaksanaan Retensi Dokumen Rekam
Medis Aktif. Jurnal Rekam Medis , 5-6.
 BAB III
PENUTUPAN
A. Kesimpulan
Dapat penulis simpulkan rekam medis Puskesmas Nanggalo sacara garis besar telah
sesuai dengan ketetapan rekam medis yang diatur oleh PerMenKes, seperti sistem
assembling dan isi rekam medis. Sistem Penomoran Rekam Medis di Puskesmas Nanggalo
menggunkan sistem numerik. Selain itu satu nomor rekam medis pasien Puskesmas
Nanggalo digunakan untuk satu orang pasien. Begitu juga dengan penyimpanan dalam map
rekam medis yang merangkup semua data rekam medis satu pasien. Proses temu kembali
rekam medis Puskesmas Nanggalo di bantu dengan adanya proses indeksing. Proses temu
kembali juga berjalan dengan cepat dan tepat karena adanya bantuan teknologi E-Puskesmas
dan Primary Care. Dimana data pasien, data penyakit, data dokter akan telah diinput di
dalam Program E-Puskesmas dan Primary Care , sehingga akan memudahkan petugas untuk
menemukan data yang dibutuhkan. Retensi arsip yang diterapkan oleh Puskesmas Nanggalo
telah sesuai dengan retensi arsip yang ditetapkan oleh PerMenKes.