OBSERVASI FASILITAS KESEHATAN (FASKES) PRIMER

(KLINIK/DOKTER PRAKTEK PERORANGAN)

1. Lakukanlah wawancara atau observasi terhadap dokter atau tenaga

kesehatan di tempat tersebut terhadap profil fasilitas kesehatan (faskes) dan
layanan kesehatan untuk melengkapi data di bawah ini. Data yang diambil
mohon dibentuk dalam format laporan yang rapi dengan deskripsi yang
singkat dan jelas.

No. Penilaian untuk Klinik Keterangan

1 Profil Klinik .
a. Nama Klinik - Nama dan alamat disamarkan, (cukup disebutkan
b. Alamat klinik A/B/dll, alamat di kecamatan apa)
c. Ijin Operasional - Apakah faskes tersebut sudah memiliki surat ijin
d. Dokter Penanggung operasional? (Surat ijin operasional adalah surat
Jawab yang dikeluarkan oleh dinas kesehatan setempat
terkait ijin operasional pendirian klinik.)
- Siapakah dokter yang bertanggung jawab pada
faskes tersebut (dokter umum/ dokter gigi/ dokter
spesialis)
- Menurut anda, apakah keunggulan dari faskes
tersebut yang berbeda dibandingkan dengan
faskes yang lain (misal : lokasi yang strategis
karena dekat pasar, atau dekat perguruan tinggi,
atau terdapat layanan home care yang diminati
oleh warga sekitar, dll)
2. Jenis Klinik/ DPP - Jika klinik, apakah klinik pratama/klinik
utama/dokter praktik perorangan)
3. Jenis Pelayanan - rawat jalan/ rawat inap/ one day care/ home care)
* mohon diberikan keterangan tambahan terkait
pelayanan kesehatan yang disediakan.
Misal : home care untuk perawatan luka pasien
dengan ulcus decubitus atau luka karena kencing
manis
- Apakah pada Faskes tersebut juga melayani
tindakan bedah minor (tindakan bedah yang tidak
memerlukan anestesi umum), contohnya :
 sirkumsisi, hecting primer, ekstraksi kuku, dll
4. Sumber Daya Manusia
a. Tenaga Medis - Apakah pada Faskes tersebut memiliki tenaga
(dokter/ dokter medis/ paramedis/ non kesehatan lain.
spesialis) - Berapakah jumlah tenaga tersebut masing2?
b. Tenaga Paramedis Apakah sudah memiliki Surat tanda Registrasi
(bidan, perawat, (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) serta surat ijin
apoteker, asisten bagi tenaga paramedis?
apoteker) - Apakah ada pelatihan khusus/ seminar yang
c. Tenaga Non pernah diikuti oleh tenaga kesehatan tersebut?
Kesehatan
(Cleaning service,
keamanan, dll)
5. Sarana dan Prasarana - Apakah dalam faskes tersebut terdapat sarana
dan alat-alat seperti : ruang tunggu, ruang pendaftaran, ruang
administrasi, ruang rekam medis, ruang periksa
umum, ruang periksa gigi, ruang tindakan, ruang
laktasi, instalasi farmasi/ gudang obat, gudang,
kamar mandi, lahan parkir, instalasi listrik, sarana
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, air
bersih, telepon, WIFI
- Instalasi pengolahan limbah : Apakah tersedia
instalasi pengolahan limbah padat (sampah
medis, jarum suntik, dll) dan cair (IPAL),
bagaimana pengelolaan limbah pada klinik
tersebut, apakah bekerjasama secara khusus
dengan pihak lain
- Apakah terdapat alat-alat kesehatan standar dan
berfungsi dengan baik pada klinik tersebut?
Seperti stetoskop, tensimeter, termometer,
timbang badan dewasa, timbang badan bayi,
pengukur tinggi badan, flashlight, spatula lidah, dll

2. Lakukanlah observasi terhadap dokter saat melakukan pelayanan kesehatan

terhadap seorang pasien yang berobat. Mintalah ijin terlebih dahulu kepada
dokter tersebut untuk dapat ikut mengamati ketika beliau sedang
melaksanakan tugasnya. Lakukan pengamatan pada minimal 2 kasus atau
 diagnosis (sebaiknya 1 diagnosis tanpa tindakan dan 1 diagnosis dengan
tindakan, jika ada)

No. Penilaian untuk Observasi Keterangan

Alur Terapeutik
1 Identitas Pasien .Nama dan alamat pasien tidak perlu
disebutkan demi menjaga kerahasiaan pasien
- Jenis kelamin : pria/wanita
- Usia : (bayi, balita, anak-anak, 10-20 tahun,
20-30 thn, dst)
- Status : sudah menikah/ belum menikah
2. Anamnesis - Apakah keluhan utama pasien tersebut?
- Apakah dokter tersebut melakukan
penggalian anamnesis secara lengkap mulai
dari Riwayat penyakit sekarang (sesuai
seven sacred), riwayat penyakit dahulu,
riwayat keluarga, riwayat sosial, riwayat
lainnya?)
3. Pemeriksaan Fisik - Apakah dokter tersebut melakukan
pemeriksaan vital sign?
- Apakah dokter tersebut melakukan
pemeriksaan fisik umum ?
- Apakah dokter tersebut melakukan
pemeriksaan status lokalis sesuai dengan
anamnesis?
4. Diagnosis - Apakah dokter tersebut menyampaikan
diagnosis penyakit terhadap pasien dengan
jelas dan dapat dimengerti oleh pasien
5. Penatalaksanaan - Apakah dokter tersebut menyampaikan
rencana pemberian terapi (memberikan
resep/ obat) atau penegakan diagnosis
(melakukan cek laboratorium darah/ foto
rontgen, dll) terhadap pasien tersebut ?
- Jika merupakan kasus tindakan, apakah
dokter tersebut memperhatikan sterilitas alat
serta tindakan yang dilakukan? Apakah
dokter tersebut memberikan informed
 consent baik lisan maupun tertulis terhadap
pasien tersebut ?
6. Profesionalisme dan - Apakah dokter tersebut melakukan setiap
Komunikasi Efektif tindakan dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan pasien ?
- Apakah dokter tersebut memperhatikan
kenyamanan pasien selama melakukan
pemeriksaan?
- Apakah dokter tersebut menunjukan rasa
hormat kepada ?
- Apakah dokter tersebut membina hubungan
baik dengan pasien?
- Apakah dokter tersebut menggunakann
bahasa yang bisa dimengerti dan
memberikan kesempatan bertanya kepada
pasien ?
- Apakah dokter tersebut menanggapi setiap
pertanyaan/pernyataan pasien baik verbal
maupun non verbal ?
- Apakah dokter tersebut memberikan edukasi
yang isinya sesuai dengan masalah pasien
dengan cara yang tepat?