Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERAGUNG
Jl. Sukomade No 45 Telp Sumberagung - Pesanggaran
. E-mail: puskesmas_sumberagung@yahoo.com

CHECKLIST 5R
LINGKUNGAN : Halaman parkir motor pasien
BULAN :

TANGGAL
STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. RINGKAS
A. Barang tidak perlu disingkirkan                                                              
B. Wastafel dalam keadaan berfungsi                                                              
C. Ranting dan dahan pohon tidak berserakan                                                              
D. tersedia tempat sampah injak                                                              
2. RAPI
A. Petunjuk lokasi parkir sesuai tempatnya                                                              
B. Tanaman subur dan terawat                                                              
C. Banner terpasang sesuai ketentuan                                                              
3. RESIK
A. Kaca dan Jendela luar poli umum bersih                                                              
B. Tidak ada sampah di halaman parkir pasien                                                              
C. Tidak ada coretan pada halaman parkir pasien                                                              
4. RAWAT
A. Menjaga kebersihan halaman parkir pasien                                                              
B. Menjaga kerapian halaman parkir pasien                                                              
C. Menjaga barang yang ada di halaman parkir
pasien                                                              
D. Menyiram tanaman                                                              
5. RAJIN
A. Memelihara kebersihan halaman parkir pasien                                                              
B. Memelihara kerapian halaman parkir pasien                                                              
C. Memelihara barang yang ada di halaman parkir
pasien                                                              
D. Memupuk tanaman                                                              

X : Tidak Sesuai
V : Sesuai

Koordinator Tim Mutu Penanggung jawab lingkungan

drg. Ellyta Cendrasari

Anda mungkin juga menyukai