FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN

KLINIK AISYIYAH JETIS KLINIK AISYIYAH JETIS

1. Nama Lenkap Pasien : ...................................................... 1. Nama Lenkap Pasien : ......................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*) 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*)
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : ...................................................... 3. Tempat Dan Tanggal Lahir : ......................................................
4. Agama : ...................................................... 4. Agama : ......................................................
5. Alamat : ............................................ 5. Alamat : ............................................
................................................................................................ ................................................................................................
................................................ ................................................
6. No Telfon / HP/ WA : ...................................................... 6. No Telfon / HP/ WA : ......................................................
7. Pendidikan Terakhir : Tidak/Belum sekolah/SD/SMP/SMA/PT *) 7. Pendidikan Terakhir : Tidak/Belum sekolah/SD/SMP/SMA/PT *)
8. Pekerjaan : ...................................................... 8. Pekerjaan : ......................................................
9. Jenis Pasien : Umum / BPJS /Ansuransi Lain*) 9. Jenis Pasien : Umum / BPJS /Ansuransi Lain*)
Nomer BPJS **) : ....................................... Nomer BPJS **) : .......................................
10.Perujuk : ...................................................... 10.Perujuk : ......................................................

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

**) BPJS yakni kepesertaan Klinik Aisyiyah Jetis **) BPJS yakni kepesertaan Klinik Aisyiyah Jetis