PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

Alamat : Jalan Bukit Sitanjung No. 44 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode pos 52461 Telp.(0283) 3466776

FORMULIR RUJUKAN PASIEN

Nama Pasien : No. Rekam Medis

Tanggal Lahir / Usia : Jenis kelamin : L / P

Tanggal masuk : Keluhan saat ini :
Tanggal dirujuk :
Diagnosis masuk :
Rumah Sakit dan Alamat yang dituju :

Nama petugas RS yang dihubungi :

Transportasi : Pendamping :
Ambulance Puskesmas Dokter
Kendaraan Lainya, (Sebutkan……………….) Perawat / Bidan
Nomor Plat : Keluarga Pasien
Sopir : Tidak ada
Nama Pendamping :
Alasan dirujuk : Permintaan Keluarga Ruangan penuh
Perawatan Kasus lainnya : ...............................

Riwayat penyakit :
Alergi :
Terapi :

Tanda Vital saat dirujuk :

Tensi :...........Nadi :..............Suhu :..............RR: ....................
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa Utama :

Diagnosa Sekunder :1.

2.

Kondisi Pasien : Stabil / Tidak stabil (coret salah satu)

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :

Tindakan / Prosedur :

Mengetahui,

Petugas Yang menerima rujukan Petugas yang merujuk

............................. .........................