PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

Alamat : Jalan Bukit Sitanjung No. 44 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode pos 52461 Telp.(0283) 3466776

CEKLIST PERSIAPAN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR / UMUR :

ALAMAT :

No. KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST

ADA TIDAK ADA

1. Transportasi rujukan, sebutkan :.................................

2. Petugas yang mendampingi kompeten,

sebutkan : ............................

3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat rujukan ke RS

5. Formulir rujukan + Resume

6. Menghubungi RS rujukan

7. Jaminan Asuransi Kesehatan , sebutkan : .....................

9. Terapi / Obat-obatan , sebutkan : ..................................

Lebaksiu,

Petugas : 1.

2.