PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

Badan Kepegawaian dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia (BKPSDM)
Jl. Simpurusiang No.27, Telp. 0473-21585 Fax (0473)21530/22190,
www.luwuutara.go.id. Masamba kode pos 92961

PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS

TAHUN ANGGARAN 2021

BIODATA PESERTA
ANGKATAN XVIII

NAMA LENGKAP/NIP : dr. IKA HARDIYANTI BAKHTIAR./ -

PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA / III/b
TEMPAT/TGL LAHIR : PALOPO/26 SEPTEMBEMBER 1993
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TGL TMT CPNS : 1 DESEMBER 2020
PENDIDIKAN TERAKHIR : DOKTER UMUM
(Sesuai SK Kepangkatan)
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SEKO KEC. SEKO
ALAMAT RUMAH : JL.PRAMUKA, DS. RADDA, KEC. BAEBUNTA, KAB. LUWU
UTARA
NO. HANDPHONE/TELEPON :
ALAMAT KANTOR :
NO. TELPEPON KANTOR : -

MASAMBA, 25 MEI 2021

PESERTA

FOTO

dr. IKA HARDIYANTI BAKHTIAR

NIP.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS pada Pemerintah Kabupaten Luwu Utara Golongan III Angkatan XVIII
Tahun 2021, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. IKA HARDIYANTI BAKHTIAR

NIP :-
Instansi : UPT PUSKESMAS SEKO KEC. SEKO
Jabatan : AHLI PERTAMA – DOKTER UMUM

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila di kemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia
dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masamba, 25 Mei 2021

Yang Menyatakan,

dr. IKA HARDIYANTI BAKHTIAR

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia (BKPSDM)
Jl. Simpurusiang No.27 Telp. 0473-21585 Fax (0473)21530/22190,
www.luwuutara.go.id. Masamba kode pos 92961

SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. Nip :
c. Pangkat/gol :
d. Jabatan :
2. Bahwa sekaitan dengan keikutsertaan pada pelaksanaan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS :
a. Nama :
b. Nip :
c. Pangkat/gol :
d. Jabatan :
Maka dengan ini menyatakan kesediaan untuk :
a. Menjadi mentor dalam membimbing peserta Pelatihan Dasar CPNS selama tahap
habituasi dalam menyelesaikan kegiatan aktualisasi.
b. Memberikan wewenang sepenuhnya kepada peserta pelatihan dasar untuk melakukan
kegiatan aktualisasi pada area habituasi berdasarkan wewenang yang dimilikinya.
c. Tidak mengusulkan peserta Pelatihan Dasar untuk dimutasi kepada pejabat yang
berwenang selama 1 (satu) tahun untuk menyelesaikan kegiatan Aktualisasi yang menjadi
tanggung jawabnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masamba, 25 Mei 2021

Kepala....................................

.............................
Pkt.
Nip