PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

SURAT SANGGAHAN
Nomor : 304 / PKM-DR/ TU/ 10/ 2022

Kepada
Yth. Kepala BKPSDM
di-
Kuala Kapuas

Dengan hormat,
Dengan ini saya atas nama :

Nama : A. RISWAN SURYADINATA

NIK : 6203011407940004
TTL : Kuala Kapuas, 14-07-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mahakam GG.III RT/RW 019/002 Kel. Selat tengah, Kec. Selat, Kab. Kapuas
Instansi : UPT. Puskesmas Danau Rawah
Pekerjaan : Perawat Kontrak
No HP : 0823-5121-7462

Saya peserta P3K dari Puskesmas Danau Rawah tidak sempat mengupdate berkas SK dan slip Gaji karena
keterbatasan waktu dan keterlambatan kami dalam pengisian dokumen dan memohon untuk perpanjangan
waktu untuk mengupdate dokumen karena kami tidak sempat mengupload dukumen.

Untuk perhatian dan kesempatanna kami ucapkan terima kasih.

Bukit Batu, 10 Oktober 2022

Hormat saya,

A. RISWAN SRUYADINATA
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-DR/ TU/ IX / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : MOCH. YASIN

No NIK : 3506052112760005
Umur/TTL : 45 Th / KEDIRI, 21-12-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : Dsn. Galuhan RT 001 / RW 004, Desa Kandat
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk Flowflex (LOT COV1050051/exp 10/05/2023)
Pada Hari/ tanggal : Kamis, 15 September 2022
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRPTT/TTD AZHANI SUWANDA / 199111282020121016
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Postif
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

Bukit Batu, 15 September 2022

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. BENEDIKTUS B.A.P AZHANI SUWANDA, A.Md.Ak

NIP 19920212 201903 1 010 199111282020121016

SURAT KETERANGAN
Nomor : 377 / PKM-DR/ TU/ IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : Nor Hikmah

No NIK : 6203096203950005
Umur/TTL : 26 TH/ Mantangai Hilir, 22 Maret 1995
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat KTP : Jl. Mantangai Hilir No.27
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT (LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : Rabu, 29 September 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRPTT/TTD MUHAMMAD ALBIANSYAH / 19881007 201001 1 003
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 29 September 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. BENEDIKTUS B.A.P M.ALBIANSYAH, A.Md.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NIP 19881007 201001 1 003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 362 / PKM-DR/ TU/ IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : PEPRIADI JAYA MASA, Amd. Kep

No NIK : 6204032402950001
Umur/TTL : 26 TH / TANJUNG, 24 FEBRUARI 1995
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat KTP : DESA TALIO RT/RW 008/004 KEC KARAU KUALA
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT(LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : SENIN, 20 SEPTEMBER 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRPTT/TTD MUHAMMAD ALBIANSYAH / 19881007 201001 1 003
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Postif
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 20 September 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. BENEDIKTUS B.A.P M.ALBIANSYAH, A.Md.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NIP 19881007 201001 1 003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 358 / PKM-DR/ TU/ IX/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : Jeki
No NIK : 6203051010940001
Umur/TTL : 27 Th/10-10-1994
Pekerjaan : PNS
Alamat KTP : DESA BUKIT BATU RT. 003, KEC. MANTANGAI
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT(LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : Selasa, 7 Desember 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRPTT/TTD AZHANI SUWANDA / 19911128 202012 1 016
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 13 September 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. BENEDIKTUS B.A.P AZHANI SUWANDA, A.Md.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NIP 19911128 202012 1 016

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-DR/ TU/ IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : AINAWATI
No NIK : 6203024508930001
Umur/TTL : 29 TH / KUALA KAPUAS, 05-08-1993
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat KTP : JL. KALIMANTAN NO.9A RT.17 KEL.SELAT HILIR KEC. SELAT KAB.KAPUAS
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT(LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : SABTU, 04 - 09 - 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRPTT/TTD MUHAMAD ALBIANSYAH / 19881007 201001 1 003
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 04 September 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. BENEDIKTUS B.A.P M. ALBIANSYAH, A.Md.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NIP 19881007 201001 1 003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 349 / PKM-DR/ TU/ VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ALBIANSYAH,Amd.AK

No NIK : 6203010710880006
Umur/TTL : 32 TAHUN / PUJON, 07 OKTOBER 1988
Pekerjaan : PNS / TIM TGC PUSKESMAS DANAU RAWAH (TENAGA LAB)
Alamat KTP : JL.KALIMANTAN NO.09 RT 17 KEC.SELAT KAB.KAPUAS
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT(LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : Senin, 31 AGUSTUS 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRPTT/TTD AZHANI SUWANDA / 19911128 202012 1 016
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 31 AGUSTUS 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. BENEDIKTUS B.A.P AZHANI SUWANDA, A.Md.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NIP 19911128 202012 1 016

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-DR/ TU/ VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………..
No NIK : ……………………………………………………………………..
Umur/TTL : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat KTP : ……………………………………………………………………..
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT(LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : ………………………………………..
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRPTT/TTD MUHAMMAD ALBIANSYAH / 19881007 201001 1 003
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Postif
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, ……………… 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. BENEDIKTUS B.A.P M.ALBIANSYAH, A.Md.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NIP 19881007 201001 1 003

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-DR/ TU/ VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : SAI’INOOR
No NIK : 6203110307620005
Umur/TTL : 59 TH / AMUNTAI , 3 JULI 1962
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat KTP : JL.BARITO Gg.XII NO.063 K.KAPUAS / DESA PUJON RT 2
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT(LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : KAMIS,26 AGUSTUS 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRPTT/TTD MUHAMMAD ALBIANSYAH / 19881007 201001 1 003
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Postif
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 26 Agustus 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. BENEDIKTUS B.A.P M.ALBIANSYAH, A.Md.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NIP 19881007 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 444 / PKM-DR/ TU/ XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : Nurul Izzah

No NIK : 6203096609950002
Umur/TTL : 26 Tahun / Lasusua, 26 September 1995
Pekerjaan : Tenaga Nusantara Sehat
Alamat Domisili : Desa Bukit Batu Rt.02, Kec. Mantangai, Kab. Kapuas
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT (LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : Kamis, 2 Desember 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NRPK/NRPTT/TTD NURUL IZZAH / 15.7.1111088
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 2 Desember 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. Benediktus B.A.P Nurul Izzah, S.Tr.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NRPK. 15 7 1111088
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 446 / PKM-DR/ TU/ XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : Puji Wardani Putri

No NIK : 1301034309960001
Umur/TTL : 25 Tahun / Pasar Kambang, 03 September 1996
Pekerjaan : Tenaga Nusantara Sehat
Alamat Domisili : Desa Mantangai, Kabupaten Kapuas
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT (LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : Kamis, 2 Desember 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NRPK/NRPTT/TTD NURUL IZZAH / 15.7.1111088
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 2 Desember 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. Benediktus B.A.P Nurul Izzah, S.Tr.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NRPK. 15 7 1111088
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / PKM-DR/ TU/ XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : Wira Wardiati Ramadhani Tahir

No NIK : 7316094103950001
Umur/TTL : 26 Tahun / Buntu Lamba, 01 Maret 1995
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat KTP : Desa Bukit Batu Rt.02, Kec. Mantangai, Kab. Kapuas
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT (LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : Kamis, 2 Desember 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NRPK/NRPTT/TTD NURUL IZZAH / 15.7.1111088
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 2 Desember 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. Benediktus B.A.P Nurul Izzah, S.Tr.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NRPK. 15 7 1111088
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 443 / PKM-DR/ TU/ XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : Wira Wardiati Ramadhani Tahir

No NIK : 7316094103950001
Umur/TTL : 26 Tahun / Buntu Lamba, 01 Maret 1995
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat KTP : Desa Bukit Batu Rt.02, Kec. Mantangai, Kab. Kapuas
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT (LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : Sabtu, 4 Desember 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NRPK/NRPTT/TTD NURUL IZZAH / 15.7.1111088
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 4 Desember 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. Benediktus B.A.P Nurul Izzah, S.Tr.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NRPK. 15 7 1111088
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
KECAMATAN MANTANGAI
Jl. Lintas Palangka Raya – Buntok, Desa Bukit Batu RT.03, Kode Pos 73553
Email : upt.puskesmasdanaurawah2@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-DR/ TU/ IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BENEDIKTUS B.A.P

NIP : 199202122019031010
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : Jeni Puspitasari

No NIK : 6203115106030001
Umur/TTL : 18 TH/ Palangka Raya, 16 Juni 2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat KTP : Buhut Jaya RT 003, Desa Buhut Jaya, Kecamatan Kapuas Tengah
Telah dilakukan Rapid Test Antigen Covid19 Merk ABBOT (LOT 2021050059 /Exp 2022-03)
Pada Hari/ tanggal : Kamis, 4 November 2021
Yang dilakukan di : UPT PUSKESMAS DANAU RAWAH
Petugas Pemeriksa Nama/NIP/NRP/TTD NURUL IZZAH / 15.7.1111088
Dengan hasil : (-)Negatif / (+) Positif
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bukit Batu, 4 November 2021

Yang Menerangkan Petugas Lab

dr. Benediktus B.A.P Nurul Izzah, S.Tr.AK

NIP 19920212 201903 1 010 NRPK. 15 7 1111088